Книга: Путешествие хирурга по телу человека

Печень: сказочный конец

Печень: сказочный конец

Сегодня врачи получают результаты анализов крови через компьютер, но, когда я только начинал свой путь в медицине, они приходили дважды в день на розовых, желтых и зеленых листах бумаги. Одна из моих обязанностей заключалась в том, чтобы просматривать результаты анализов, а затем ставить на них подпись, подтверждающую назначенное лечение. Если анализы говорили о необходимости сменить антибиотики или свидетельствовали об отказе почек пациента, я обязан был что-то с этим сделать.

Розовый цвет был для гематологии: на этих листах указывалась концентрация, зрелость и уровень гемоглобина клеток в крови каждого пациента. Желтый – для микробиологии: здесь детально были описаны вирусы и бактерии, обнаруженные лаборантом. Зеленый – для биохимии: там перечислялись те вещества, которые позволяют определить качество работы печени, щитовидной железы и почек, а также уровень солей в крови. Каждый показатель был записан в столбик напротив старых результатов, чтобы изменения, произошедшие в крови пациента за несколько дней, было проще отслеживать.

Анализы функции печени интерпретировать сложнее, и, более того, их название может сбить с толку: они дают не так уж много информации о работе печени. Вместо этого они позволяют измерить вещества, которые обычно содержатся внутри тканей печени, но из-за болезни проникают в кровь в концентрации, пропорциональной интенсивности воспаления органа. Было бы правильнее называть их «анализы воспаления печени». Содержание в крови одного из таких веществ, гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), увеличивается в тех случаях, когда печень воспалена из-за чрезмерного употребления алкоголя или наличия желчных камней. Показатели другого вещества, аланинаминотрансферазы (АЛТ), растут в случае гепатита или тогда, когда лекарства или иммунная система начинают атаковать ткани печени. Печень – удивительный орган: он необходим для жизни, выполняет многочисленные функции и обладает невероятной способностью к самовосстановлению. Печень очищает кровь и отправляет вредные химические вещества в желчь. Еще одна из основных функций этого органа состоит в том, чтобы вырабатывать необходимые организму белки; понять, насколько хорошо печень справляется с этой задачей, можно по уровню альбумина в крови. Альбумин показывает не только способность печени синтезировать белки, но и качество питания человека. Если человек голодает или у него начинает отказывать печень, показатели альбумина падают.

Ниам Уайтхаус, миниатюрной опрятной женщине с иссиня-черными волосами и заостренными ушами, придававшими ей озорной вид, было под тридцать. Я слышал историю ее жизни и болезни от одного из ее коллег по работе. Она выросла в Эдинбурге, была единственным ребенком в семье и потеряла отца в возрасте семи лет. Когда Ниам стукнуло четырнадцать, ее мать снова вышла замуж, после чего девочка сбежала из дома и со временем потеряла все контакты с семьей. Ей всегда нравилось быть на свежем воздухе, и после нескольких лет скитаний по Лондону Ниам вернулась в Эдинбург. Она нашла работу помощника садовника в одном большом поместье и счастливо трудилась там несколько лет.

Однажды она копала землю вокруг розовых кустов и случайно уколола руку шипом. Из раны потекла кровь, но Ниам не обратила на это почти никакого внимания. На следующее утро она почувствовала себя плохо: у нее закружилась голова, поднялась температура и появилась боль в мышцах. Она рано закончила работу и вернулась к себе в дом, думая, что заболела гриппом. Когда на следующий день главный смотритель пришел проверять ее работу, Ниам была не в силах даже дойти до двери. «Оставайся сегодня в постели», – сказал ей смотритель. Позже он заглянул в дом через окно и увидел, что Ниам упала с дивана. Она не отреагировала на стук в стекло, поэтому он выломал дверь и вызвал скорую помощь.

Я впервые увидел ее в реанимации: она была парализована и подключена к аппарату искусственной вентиляции легких. Пластиковые трубки ей ввели в нос, рот, шею, запястье, предплечье и мочевой пузырь. Ее глаза были заклеены, чтобы защитить роговицы, а всю грудь Ниам опутывали провода, фиксирующие каждый удар ее сердца. Пластмассовая клипса на мочке ее уха мигала красным светом: клипса была необходима для отслеживания содержания кислорода в крови пациентки. Ниам лежала среди стоек с капельницами, из которых ей в кровь поступал коктейль из антибиотиков, заменителя плазмы, донорской крови и сердечных лекарств. Волосы Ниам черным нимбом были разбросаны по подушке. Из-за неудачных попыток установить иглы в ее тело, на шее Ниам виднелись малиновые точки, кровь из которых вытекла на больничную простыню.

Уколовшись розовым шипом, Ниам занесла в организм стафилококк, который попал в кровоток и начал размножаться. Из-за токсинов, вырабатываемых этой бактерией, слаженная работа тела Ниам нарушилась. Вскоре после того как женщина потеряла сознание, ее кровь утратила способность нормально сворачиваться: алые следы кровоизлияний виднелись на коже туловища и конечностей, в то время как другие части ее кровотока стали забиваться тромбами, лишая ткани кислорода. Скопления бактерий направились в ее пальцы на руках и ногах, кончики которых почернели, как листья растений, пораженных болезнью. Химические вещества, образовавшиеся в результате конфликта между иммунной системой и бактериями, начали разрушать стенки артерий и вен, в результате чего капилляры Ниам стали протекать: ее стройное тело наполнилось жидкостью из тканей, подобно берегу реки во время наводнения.

Сначала инфекция распространялась только внутри кровотока, но затем она перекинулась на органы. Белки иммунной системы спутали свои цели, в результате чего клетки печени попали под перекрестный огонь. Я наблюдал за всеми этими нарушениями, изучая показатели на зеленых листках с биохимией. Альбумин начал падать; когда клетки в крови Ниам начали разрушаться, гемоглобин внутри них преобразовался в билирубин, продукт распада. Печень пациентки не была способна переработать билирубин в желчь или направить его в желчный пузырь, поэтому его концентрация в крови начала расти. Из-за возникшей желтухи кожа Ниам стала желтой и жесткой, словно ее тело мумифицировалось изнутри. Показатели ГГТ и АЛТ начали увеличиваться: сначала их концентрация вдвое превысила норму, затем вчетверо и больше.

Дважды в день во время обхода, на который я приходил со старшими товарищами, я пытался предвидеть путь к выздоровлению Ниам или хотя бы проникнуться надеждой из сделанных другими врачами прогнозов. Когда она лежала на больничной койке, казалось, что она просто без чувств, хотя на самом деле с каждым днем смерть подкрадывалась к ней все ближе.

До того как стало известно, что сердце – это насос, люди считали, что кровь образуется в печени и поступает оттуда в сердце, после чего смешивается с живительным духом из легких, распределяется по всем тканям организма и поглощается ими. Как источник крови и, следовательно, жизни печень была символом силы и таинственности: изучение крови воспринималось как попытка разгадать секреты о будущем. Печень – это большой цельный орган, самый крупный в брюшной полости, обладающий обширными связями с сердечными желудочками и кишечником. Не удивительно, что раньше печень считали хранительницей секрета жизни. Для Шекспира количество крови в печени говорило о силе жизни внутри человека: «…если вы его вскроете и в печени у него окажется ровно столько крови, чтобы увязнуть блошиной лапке, я берусь съесть всю прочую анатомию[78]» [1].

В древней Вавилонии печень принесенных в жертву животных использовали для того, чтобы предсказывать будущее. Этот способ предсказания подробно описан в Библии: в Книге пророка Иезекииля рассказано о том, как царь планирует свой следующий шаг, прибегая к этому таинству. Прорицатель, предсказывавший по печени животных, назывался «гаруспик»: «…потому что царь Вавилонский остановился на распутье, при начале двух дорог, для гаданья: трясет стрелы, вопрошает терафимов, рассматривает печень[79]» [2].

В ближневосточном мифе о Прометее впервые говорится о том, что печень – единственный цельный орган, способный к регенерации. В качестве наказания за похищение огня Прометея приковали к скале; каждый день к нему прилетал орел и выклевывал его печень, посягая тем самым на источник его жизни. Печень вырастала снова и снова, продлевая муки Прометея.

Практика гадания по печени не ограничивалась только средиземноморской и ближневосточной культурой: древнеримский историк Тацит писал в своих «Анналах» о том, как североевропейцы приносили в жертву людей, используя органы для предсказания будущего и иногда употребляя их в пищу. Даже сегодня выражение «я хочу съесть твою печень» служит проявлением любви на территории от востока Ирана до западных равнин Венгрии. Возможно, в персидском и венгерском языках осталось эхо каннибализма, но в языках Северной Европы описанная Тацитом традиция практически не оставила следа. Тем не менее в народных сказках, собранных братьями Гримм, говорится о поедании печени и гаданиях по внутренностям.

В сказке о Белоснежке, первая версия которой была опубликована братьями Гримм в 1812 году[80], персонажи получают сверхъестественные знания благодаря не гаданию по внутренностям, а разговорам с волшебным зеркалом. В более ранних версиях Белоснежка уже в семь лет превосходит по красоте свою королеву-мать. «Каждый раз, когда она смотрела на Белоснежку, – говорится в сказке, – ее сердце начинало усиленно биться в груди, так сильно она ненавидела девочку». Она приказала псарю увести дочь в лес и убить ее, в доказательство принеся ей легкое и печень.

Интересно, почему в качестве доказательства были выбраны именно печень и легкое, а не голова девочки, ее сердце или просто мертвое тело целиком. Я спросил Марину Уорнер, выдающегося ученого, специализирующегося на мифах и сказках, почему внутренности и печень в особенности были выбраны в качестве доказательства убийства в оригинальной сказке. «Возможно, таким образом подчеркивается сходство матери с ведьмой и языческим гаруспиком», – ответила она. Конечно, псарь не смог убить Белоснежку и принес королеве органы свиньи. Согласно оригинальной сказке братьев Гримм, королева осмотрела печень и легкое, осталась довольна и съела их.

Если бы ей было больше известно о сравнительной анатомии, она бы поняла, что ее обманули: у свиней печень более бугристая, и доли у нее относительно гладкие.

Когда злая королева узнала, что Белоснежка до сих пор жива (и живет с семью гномами), она переоделась в старуху и принесла дочери три отравленных подарка. Третьим подарком оказалось яблоко, гибель Евы; яблоко является символом знания в мифе о сотворении человека (и на крышке персональных компьютеров). Белоснежка съела отравленное яблоко и впала в кому.

Гномам не удалось оживить ее, хотя «Белоснежка выглядела спокойной, словно живой, и на щеках ее играл румянец». Они переложили ее в стеклянный гроб, чтобы можно было и дальше ей восхищаться; к тому же слишком грустно было хоронить такую красивую девочку.

Белоснежка – одна из многих «спящих красавиц», красивых девушек, которые засыпают мертвым сном в европейских сказках и мифах. Первое упоминание о спящих красавицах встречается во французской сказке XIV века «Персефорест». Как и оригинальная «Белоснежка», оригинальная «Персефорест» куда более мрачная, чем та версия, что дошла до наших дней. То же самое касается и «Спящей красавицы»: в первоначальной версии сказки девочку насилуют во время комы, и она рожает ребенка, не просыпаясь. В XVII веке появилась неаполитанская версия «Спящей красавицы», где спящая девушка родила двух близнецов по имени Солнце и Луна, один из которых привел ее в чувство, высосав ядовитый шип из ее пальца.

В «Белоснежке» девочка вышла из комы благодаря не поцелую прекрасного принца, а извлечению куска отравленного яблока из ее глотки. Получилось так, что отравление и кома заменили Белоснежке период взросления: она проснулась, выбралась из стеклянного гроба и, как бабочка, выпорхнувшая из куколки, сразу же почувствовала себя женщиной и немедленно приняла предложение принца о замужестве.

Эти сказки о неподвижных красавицах в коме пробуждают странное чувство восхищения. Они полны символов сексуальности и зрелости, хотя значение, приписываемое сну девушек, меняется с течением времени. Эти сказки с небольшими изменениями доходят до каждого нового поколения в виде книг, фильмов и мультфильмов. Марина Уорнер писала о том, что в диснеевских ремейках этих мультфильмов больше нет «милых и покорных девушек: теперь их героини стали спортивными и неукротимыми; они покоряют всех, особенно своих будущих любовников, но сами и вида не подают, что влюблены» [3]. Хотя современные героини динамичны, они все равно впадают в кому и отходят от нее преображенными. В 2014 году Дисней преобразовал «Спящую красавицу» в «Малефисенту», мрачную и готичную сказку о том, как девочка-подросток укалывает палец, впадает в кому и пробуждается скорее от материнского, чем от любовного поцелуя: девушку целует раскаявшаяся темная фея, чем и снимает проклятье.

Недавно я пересматривал диснеевскую версию «Белоснежки и семи гномов». Сцена, где девочку укладывают в стеклянный гроб, напомнила мне о боксах в отделении интенсивной терапии.

Начальник Ниам осмотрел ее дом и нашел в одном из ящиков старую адресную книгу. Он начал обзванивать людей в надежде найти хоть кого-нибудь, знакомого с ее семьей. После нескольких неудачных звонков он наткнулся на старого школьного приятеля Ниам, давшего номер ее матери. Начальник позвонил по номеру, рассказал о случившемся, и уже через пару часов мать Ниам приехала в больницу.

Она была похожа на собор в стиле рококо: высокая, статная и дорого одетая. Ее голос звенел, как деньги. Я максимально четко сообщил ей следующую информацию: у Ниам заражение крови; ее печень и почки частично отказали; малиновые пятна на ее коже вызваны инфекцией; сердцебиение слабое, печень плохо функционирует; ей делают вливания донорской крови и максимальных доз антибиотиков. Мать Ниам внимательно изучала меня своими широко раскрытыми глазами, словно я был способен предсказать будущее, а не просто сообщить о деталях настоящего. «Мы не знаем, выживет ли она, – сказал я, – но следующие несколько часов будут решающими».

«Я останусь здесь», – ответила она.

Следующие анализы биохимии крови показали лишь незначительные изменения, но впервые в работе печени пациентки не было дальнейших ухудшений. Когда в следующие два дня я утром приходил в палату к Ниам, ее мать спала в кресле рядом с койкой. Казалось, что она пытается наверстать те годы, что они жили порознь. Я не мог ждать до завтра, чтобы узнать результаты анализов, поэтому попросил сообщить их мне по телефону. «Хорошие новости, – сказал лаборант. – Содержание АЛТ в ее крови немного снизилось, а альбумина возросло». На следующий день стало заметно улучшение по всем параметрам, и главный врач распорядился сократить дозу анестетика. Как только это было сделано, заклеенные веки пациентки задрожали, словно она попала в ловушку в мире снов. На следующий день она пришла в себя.

Когда Ниам проснулась и увидела свою мать, ее лицо озарила улыбка, похожая на перевернутую радугу. Позднее тем же днем она прошептала свои первые слова: «Я хочу вернуться домой».

Печень Ниам чуть не отказала: она была очень близка к смерти из-за заражения крови и его влияния на печень. К счастью, ткани этого органа восстановились и вернули женщину к жизни. Ее спас не поцелуй прекрасного принца и даже не примирение с матерью, а ее собственная печень.

Анализы функции печени одни из самых распространенных, и я просматриваю целые стопки их результатов каждый рабочий день. Часто показатели в них превышают норму из-за алкоголя: даже небольшое количество спиртного способно в два-три раза увеличить содержание в крови ГГТ. Влиять на анализы могут и лекарства: статины, снижающие уровень холестерина, часто сильно искажают результаты. Желчные камни блокируют выработку билирубина, несбалансированное питание уменьшает концентрацию альбумина, а общее воспаление в крови иногда свидетельствует о раке.

Бывает и так, что я не могу найти причину воспаления печени. В этом случае я направляю пациента к современному гаруспику на биопсию. Через отверстие в животе верховные жрецы медицины извлекают кусочек ткани печени, внимательно его исследуют и выносят вердикт о будущем пациента. Даже если этот вердикт не самый приятный, печень способна к регенерации, что всегда оставляет шанс на сказочный конец.