Книга: Путешествие хирурга по телу человека

Почки: последний подарок

Почки: последний подарок

У подножья Гималаев есть тибетская больница, которая работает для общины, живущей вокруг дома далай-ламы. В перерыве между окончанием обучения в сфере медицины экстренной помощи и началом работы терапевтом я провел там несколько месяцев, помогая больным проказой, туберкулезом и дизентерией, обрабатывая собачьи укусы и другие раны местного тибетского населения. Это была больница общего профиля, где никому не отказывали в помощи. Моя работа заключалась в том, чтобы принимать роды, лечить больных в двух заполненных палатах и дважды в неделю вести прием в амбулатории. С помощью переводчиков я пытался понимать недавно прибывших беженцев, большинство из которых жаловались на вызванные стрессом головные боли, несварение желудка, тоску по дому и диарею. Иногда в очереди оказывался одинокий путешественник с Запада, бледный и истощенный из-за дизентерии, которой одарила его грязная вода. «Я хочу жить, как местные», – говорил обычно такой пациент. На это я отвечал, что местные тоже болеют дизентерией.

Для больницы была альтернатива: вниз по дороге располагался Институт тибетской медицины и астрологии. Традиционная тибетская медицина основана на управлении пятью стихиями и тремя дошами[76]; она сочетает в себе ведическую философию и взгляд Гиппократа на человеческое тело. Пациенты с болями непонятного происхождения и необычным сочетанием симптомов, такие, которым не в силах помочь западные медики, часто находят общий язык с врачами, практикующими традиционную тибетскую медицину. Мне бы хотелось, чтобы подобная клиника была неподалеку от моего места работы в Шотландии.

Из любопытства я решил посетить институт, большое белое здание, стоящее на горном хребте среди сосен. Внутри на стенах висели карты человеческого тела, на которые были нанесены меридианы и сетки линий. Иногда я понимал, почему тот или иной тибетский метод лечения эффективен, но в большинстве случаев это оставалось для меня загадкой: мое понимание тела совсем не совпадало с пониманием его тибетскими врачевателями. Так, если у пациента отказывали почки, тибетские врачи объясняли это чрезмерным охлаждением этих органов. Диагноз «холодная почка» звучит как «к’элдранг». Чтобы вылечить «холодную почку», нужно избегать сидения на холодном и мокром, растягивать мышцы спины и отказываться от продуктов, известных своими охлаждающими свойствами. В особо тяжелых случаях рекомендуют «прижигания»: это древняя практика, корнями уходящая в китайскую медицину, в ходе которой врач поджигает травы, чтобы нагреть кожу над определенными меридианами.

Тибетские паломники традиционно носят с собой камни. То же самое я наблюдал в Шотландии, где путники часто оставляют камни на тех возвышенностях, куда особенно сложно подняться, или если восхождение на них пробудило в путешественниках бурю эмоций. Однажды, зайдя в комнату для молитв в одном тибетском монастыре, я увидел, как пожилой монах прикасался к голове и спине паломника особым камнем: он был гладким, темным и по форме напоминающим почку. Я спросил, что это значило. Мне рассказали, что камни способны излечить человека: их прикосновение восстанавливает энергетическую гармонию внутри тела.

Хотя я верил, что тибетская медицина способна на чудеса, я сомневался, что священные камни могут избавить человека от заболеваний почек.

Западной медицине понадобилось много времени, чтобы понять работу почек. Еще Аристотелю было известно, что почки фильтруют кровь, извлекая из нее мочу, но даже в XV веке один из величайших анатомов эпохи Возрождения, Габриэль де Зерби, все еще считал, что кровь накапливается в верхней половине почки, а затем фильтруется через мембрану, расположенную в центре органа. Другие анатомы тоже разрезали почки пополам, но не могли увидеть в них никакой мембраны, потому что ее нет. Возможно, они так хотели верить в ее существование, что видели ее.

Де Зерби был профессором в Падуе, расположенной на северо-востоке Италии. Он стал автором одного из первых медицинских трактатов – его труд, написанный в XV веке, назывался «Gerentocomia» [1]. Чтобы замедлить процесс старения в организме, де Зерби советовал жить на востоке (на северо-востоке Италии, возможно?), много находиться на свежем воздухе и питаться блюдом, состоящим из мяса гадюки, дистиллята человеческой крови, измельченного золота и пыли драгоценных камней. Так как де Зерби стал известен во всем Восточном Средиземноморье как специалист по лечению пожилых людей, в 1505 году его пригласили в Константинополь в качестве врача одного из представителей элиты Османской империи. Однако влиятельный пожилой пациент скончался, а де Зерби поймали, подвергли пыткам и разрезали пополам, как одну из рассеченных им почек.

Последователем де Зерби в Падуе стал Везалий, голландец, совершивший революцию в анатомии и медицине (в то время между этими двумя сферами практически не было различий).

Революционный шаг Везалия заключался в том, что он описывал то, что видел, а не то, что должен был видеть согласно древним учебникам. Он разрезал почку пополам и не заметил там никакой мембраны. Он все равно полагал, что почки каким-то образом фильтруют кровь, но признавал, что не знает, как это происходит.

Никому не удавалось более детально описать строение почки, пока 150 лет спустя в широкое использование не вошли микроскопы, что стало следствием прогресса в технологии изготовления линз и призм. В 1660-х годах линзы перевернули представление людей о внутреннем и внешнем космосе. Когда Исаак Ньютон находился на карантине от чумы близ Кембриджа, он не терял времени зря и демонстрировал, как солнечный свет разбивается на цветовой спектр с помощью призмы. Тогда же он сформулировал закон всемирного тяготения. В Лондоне Роберт Гук опубликовал книгу «Микрография», в которой описал удивительную сложность строения привычных вещей: кусков пробки, вшей, глаза мухи. Примерно в то же самое время профессор медицины из Пизы Марчелло Мальпиги использовал микроскоп, чтобы показать, что кровь и воздух не только не смешиваются внутри легких, но даже не соприкасаются. Он также выяснил, что капилляры в почках образуют похожие на сито структуры. Он увидел, что бледная центральная почечная доля состоит из скоплений маленьких трубок, которые, сжимаясь, вырабатывали жидкость, на вкус похожую на мочу (до открытия биохимических лабораторий анализы мочи и других субстанций проводили с помощью языка).

Понадобилось еще 250 лет, чтобы понять, как работают почки. К началу XX века ученым стало известно, что почечные кровеносные сосуды образуют капиллярный узел, который направляет ненужные организму вещества в чашеобразный резервуар на конце каждой трубки. Это один из самых простых процессов, происходящих в организме, но даже несмотря на это он нелегок для понимания.

Казалось, что процесс функционирования почки соблазнительно прост и повторить его не составит труда: первая попытка создания искусственной почки датируется 1913 годом. Изобретение было опробовано на собаках. Чтобы предотвратить свертываемость крови внутри аппарата, ученый использовал экстракт перемолотых пиявок. Тридцать лет спустя голландский врач Виллем Колфф изобрел первый аппарат для гемодиализа, отфильтровывающий ненужные вещества из крови. Он не стал патентовать свое изобретение, потому что хотел, чтобы другие его усовершенствовали и сделали доступным для широкого использования.

Изначально Колфф работал под пристальным наблюдением нацистских оккупантов, но втайне был участником движения Сопротивления. В его первом аппарате был использован недавно изобретенный целлофан, купленный у производителей колбасы, банки от апельсинового сока и насос для воды, полученный Колффом у дилера «Форда», однако ученому удалось усовершенствовать свое изобретение до такой степени, что в 1945 году оно спасло жизнь 67-летней женщины. В 1950 году он уехал в США, где продолжил улучшать аппарат. Пока аппарат для диализа спасал все больше людей с отказом почек, произошло чудо: врачи провели первую успешную пересадку почки от одного человека к другому.

Кажущаяся простота работы почки привела к идее создания ее искусственного аналога, а незамысловатость анатомии этого органа, состоящего из одной артерии, одной вены и только одного выходного протока для мочи, сделала почку первым цельным органом, предложенным для трансплантации. Первая попытка пересадить почку от человека к человеку произошла в 1951 году, но оказалась неудачной, так как иммунная система реципиента отторгла инородную ткань. В 1954 году в одной из бостонских больниц эту проблему удалось обойти, пересадив почку одного однояйцевого близнеца другому, обе почки которого отказали. Тело реципиента генетически полностью совпадало с телом донора, поэтому отторжения не произошло. Впервые в истории врачам удалось провести успешную пересадку органа[77]. В течение следующих двадцати лет понимание иммунной системы несказанно расширилось, и ученым стало больше известно о том, как улучшить принятие телом реципиента инородной ткани. К концу 1970-х годов операции по пересадке органов между генетически несхожими людьми стали повсеместными.

Ткань мозга способна жить без крови всего несколько секунд, но почки куда более выносливы: извлеченная из организма почка, если держать ее в холоде, остается живой на протяжении двенадцати часов и даже более (хотя чем быстрее будет проведена пересадка, тем лучше). Это означает, что почки для трансплантации можно брать у недавно умершего человека, у пациента в состоянии смерти мозга или даже у живого донора, живущего в сотнях километров от того, кому его почка достанется. Национальные информационные базы позволяют подобрать реципиентам почку таким образом, чтобы риск отторжения был минимальным, что достигается путем сопоставления иммунологического профиля донора и реципиента. Почка для первой увиденной мной трансплантации прибыла на самолете из города, расположенного в 500 километрах от больницы. Бывший владелец почки скончался утром того же дня, и его орган доставили в операционную в охлажденном полистироловом ящике.

Между мной и хирургом лежал Рики Хенник, мужчина в возрасте около тридцати лет, страдавший полным отказом почек на протяжении многих лет из-за перенесенной инфекции. В течение всего этого времени он оставался в живых благодаря гемодиализу. Среди складок зеленой ткани был виден лишь низ его живота; ему сделали надрез не со стороны спины, где располагались нефункционирующие почки, а в нижней левой части живота, что было необходимо для проникновения в полость под названием «левая подвздошная ямка». На то имелись веские причины: при установлении новой почки нет необходимости извлекать «старые». К подвздошной ямке относительно легко добраться, и, кроме того, в ней есть широкие артерии и вены, к которым можно «подключить» донорскую почку.

Хирург сделал разрез в подвздошной ямке непосредственно над подвздошными сосудами. Сосуды отсоединили от тканей, подняли вверх и перекрыли металлическими зажимами. Одна из медсестер открыла полистироловый ящик, и я с большим интересом заглянул в него: почка была холодной, сморщенной и сероватой. Я с трудом мог узнать в ней орган. Почку достали и удобно расположили в отверстии, проделанном в животе Хенника. Ассистент тем временем сбрызгивал ледяным раствором отверстие, чтобы предотвратить его нагревание до температуры тела.

Затем подвздошную артерию и вену сшили с артерией и веной новой почки аккуратными стежками. После этого хирург глубоко вздохнул, потянул руки, как фокусник на сцене, и сказал мне: «Сейчас ты увидишь самое удивительное действо в истории медицины».

Он снял зажимы с артерий и вен, и кровь Хенника начала поступать в пересаженную почку. С каждым ударом его сердца, заметным по пульсации артерий, почка увеличивалась в размере. Все это напомнило мне процесс реанимации, спасения от смерти. Пока почка росла, ее изъязвленная поверхность разглаживалась, а цвет становился ярко-розовым. Затем хирург взял в руки мочеточник новой почки (трубку, по которой моча поступает в мочевой пузырь), и я увидел, как на его конце начинает образовываться капля мочи, постепенно увеличиваясь в размерах. «Почка работает, – радостно сказал хирург. – Теперь можно пришить мочеточник к мочевому пузырю».

Мочевой пузырь пациента с помощью катетера был наполнен антисептическим раствором, а его внешняя поверхность очищена от жира. Хирург проделал туннель длиной 2,5 сантиметра во внешних тканях мочевого пузыря и провел через него мочеточник. Затем он проколол отверстие внутрь стенки мочевого пузыря в конце туннеля и втянул мочеточник в полость пузыря. Далее хирург установил прозрачную пластиковую дренажную трубку в отверстие, проделанное в животе Хенника, а затем зашил мышцы и кожу.

Операция была завершена: Хенник на всю жизнь будет свободен от диализа, но ему придется принимать сильнодействующие лекарства, чтобы предотвратить отторжение пересаженной почки его иммунной системой.

Удавшаяся пересадка почки – это большой успех, которому нередко предшествует большая трагедия. До недавнего времени почки для трансплантации брали в основном у мертвых. Проведение успешной трансплантации пробуждает смешанные чувства: радость от спасенной жизни уравновешивается горечью о жизни потерянной. Я помню трансплантацию, которая хорошо завершилась для нескольких реципиентов, но катастрофически для донора.

Это была ночная смена в отделении экстренной помощи одной провинциальной больницы. Врачи скорой помощи везли в больницу девочку-подростка, потерявшую сознание из-за сильнейшего астматического приступа. Парамедики поместили трубку в трахею, чтобы облегчить дыхание, но даже так воздух не мог свободно циркулировать в легких. Когда девочку привезли в больницу, она была синей, и ее родителей срочно проводили в зал для родственников. От того места, где мы пытались спасти их дочь, зал для родственников отделяла лишь тонкая перегородка. Ингаляционные анестетики часто позволяют расслабить легкие, но девочке это никак не помогло. Мы ввели ей лекарства для расширения трахеи, установили кислородные трубки, обездвижили мышцы – все бесполезно. Через несколько минут ее сердце начало биться хаотично. Все врачи были в ужасе: мы не могли смириться с тем, что такая молодая девушка может вот-вот умереть. Мы, как в тумане, суетились вокруг нее, постоянно бросая взгляд на монитор, отражавший постепенное замедление биения ее сердца.

Пульс пропал. Следующие тридцать секунд я помню смутно: инъекции адреналина, массаж сердца, атропин для стимуляции сердечной мышцы. Дважды ее сердце охватывали спазмы хаотической активности, и мы применяли дефибриллятор; через несколько секунд после дефибрилляции пульс восстановился. Наше ликование сменилось ужасом: сердце девочки снова начало биться, но ее зрачки больше не реагировали на свет. Хоть пульс и восстановился, ее мозг был серьезно поврежден. Я позвонил в ближайшую городскую больницу и договорился с командой врачей-реаниматологов, чтобы они забрали пациентку к себе.

Родители девочки сами оказались молодыми. Наверное, когда она родилась, они были еще подростками. Я сел рядом с ними и максимально тактично и правдиво начал рассказывать о том, что произошло. Я сообщил, что сердце их дочери остановилось, было снова запущено, но мозг ее пострадал. Далее я сказал, что девочку перевезут в реанимацию и что они могут поехать с ней. Я не помню деталей нашего разговора, но ответ ее отца, полный неожиданного великодушия, глубоко поразил меня. «Как думаете, если она к нам не вернется, сможет ли она помочь другим? – сказал он. – Сможет ли она пожертвовать свои почки?»

В реанимации девочке не стало лучше, и через 24 часа у нее извлекли органы. Ее почки достались двум взрослым людям, живущим на противоположных концах страны. Роговицы ее глаз подарили зрение слепому человеку. Ее печень спасла жизнь бывшему алкоголику, а поджелудочная железа и тонкий кишечник были пересажены мальчику-подростку с редким генетическим заболеванием, из-за которого пища в его организме не усваивалась. Из ее главных органов только сердце и легкие (из-за которых девочка и умерла) были похоронены вместе с ней.

Трансплантация почек уникальна тем, что человек может при жизни пожертвовать одну из своих почек и испытать после этого лишь относительно незначительные неудобства. Раньше в качестве доноров выступали родные братья и сестры, родители и дети больного, но сегодня дело обстоит иначе: теперь существует возможность подбора генетически подходящего донора среди огромного числа людей. Кроме того, восприятие обществом пересадки органов как блага означает, что люди все чаще жертвуют свои органы тем, кто не является их кровным родственником. На сегодняшний день на Западе примерно половина пересаженных почек были взяты не у родственников реципиента. С 2011 года в Великобритании существует система «коллективных пожертвований», в рамках которой человек жертвует свою почку незнакомому человеку, а затем и другие могут жертвовать почки по кругу, широта которого определяется лишь количеством совместимых людей. Компьютер подбирает генетически совместимых доноров и реципиентов.

«В» хочет отдать свою почку своей жене «С», но, так как они генетически несовместимы, ей нужна почка от «А». Так как его жена получит почку от «А», «В» может отдать почку «Е». «D», сестра «Е», пожертвует почку для «G», а мать «G» «F» станет донором для «Н» и т. д. Чтобы начать «подарочный круг», нужен лишь один донор-альтруист. В данном случае это «А», абсолютно бескорыстно жертвующий почку незнакомцу.

Дэвид Мак-Дауэлл – участник популярного на Западе движения по жертвованию своих почек. Мы познакомились через общих друзей как раз в то время, когда он восстанавливался после операции. «Я просто отдал лишний орган тому, кто на самом деле в нем нуждается, – сказал он мне. – Мне это не причинило особых неудобств, а кому-то моя почка спасла жизнь».

Дэвид никогда не видел того, кому досталась его почка, и никогда его не увидит из-за суровых британских законов о жертвовании органов. «Риск при операции был минимален, и, кроме того, зачем избегать трудностей?» – сказал он. Дэвид – ученый и историк, специализирующийся на Среднем Востоке. Сейчас ему чуть за шестьдесят. «Я гораздо больше рисковал жизнью, работая в Ливане», – говорил он мне.

Дэвид раздумывал о том, чтобы пожертвовать свою почку, с тех пор как прочитал статью в газете о возможности сделать такой подарок. За несколько лет до этого он чуть не умер из-за кровоточащей язвы желудка и не смог бы восстановиться без вливаний донорской крови. Жертвование почки стало для него способом отблагодарить систему, спасшую его жизнь (донорам в Великобритании не платят за сдачу крови). Когда его внук родился с опасным заболеванием, лечение которого потребовало хирургического вмешательства, шести недель в реанимации и нескольких месяцев восстановления, Дэвид ощутил еще больший порыв стать донором. «Тогда я уже знал, что должен это сделать, – сказал он. – Это было что-то вроде благодарности. Даже если бы мой внук умер, я все равно бы это сделал, так как решение уже принял. Я отчетливо понимал, сколько для нашей семьи сделала система здравоохранения». Он написал в больницу Хаммерсмит в Лондоне, предлагая пожертвовать одну из своих почек, и всего через год уже лежал на операционном столе.

Я рассказал ему о людях, которые пожертвовали свою почку и позже пожалели о принятом решении (особенно если это было сделано за деньги), так как операция оказалась гораздо более пугающей и болезненной, чем они ожидали. «Это совершенно не мой случай, – сказал Дэвид. – Главная проблема заключалась для меня в том, что я не мог свободно переворачиваться в постели из-за швов, но это длилось недолго». Его прооперировали в 9:00, а уже вечером того же дня Дэвид смог встать с постели. «Один умный врач объяснил мне, что чем быстрее я начну ходить, тем скорее меня выпишут, поэтому весь следующий день я ходил, и ходил, и ходил, опираясь на стойку с капельницей. Меня перевели в обычную палату, ночью я практически не спал, а уже утром меня отпустили домой». Он провел в больнице чуть более 48 часов.

«Вам интересно, кому досталась ваша почка?» – спросил я его.

«Конечно! – ответил Дэвид. – Но я понимаю, что мне не расскажут об этом. Я бы очень не хотел, чтобы кто-то испытывал чувство долга по отношению ко мне. – Он задумался на несколько секунд, а затем продолжил: – Когда я иду по улице, понимание того, что сейчас мимо меня может проходить человек, живущий с моей почкой, греет мне душу».

В Европе принято устанавливать каменные надгробия в знак почтения к памяти усопшего, но в Тибете дело обстоит иначе: там существует традиция «воздушного погребения», при которой тела усопших делят на части и оставляют на склоне горы на съедение стервятникам. Такой метод хорош в тех местах, где почва слишком тонкая для копания могил; более того, этот обряд наглядно иллюстрирует факт того, что только благодаря смерти одних живых существ могут продолжать жить другие. Земля вокруг мест воздушного погребения усеяна человеческими костями, которые напоминают путешественникам о том, что все в мире недолговечно.

Как европейцы воздвигают пирамиды из камней, чтобы указывать путь странникам, так и жители Тибета выкладывают камни вдоль традиционных паломнических маршрутов. Эти каменные дорожки напоминают меридианы; когда паломники продвигаются вперед по дороге, они перекладывают камни из одной кучи в другую. Как в традиционной тибетской медицине особые камни способны обладать целебной силой, так и в этом случае камни, которые паломники носят в руках и карманах, могут исцелить их дух.

Целебные камни используются не только в Тибете: в шотландском городке Киллин находятся восемь камней, освященных кельтским святым Филланом, жившим в VIII веке. По традиции человек должен взять камень, больше всего напоминающий его больной орган, и потереть им свое тело. Путешественники могут посетить старую мельницу Киллина, по преданию, построенную святым, и подержать эти камни в руках. Один из камней похож на лицо, на другом высечены ребра, на третьем есть что-то вроде пупа. Есть там и темный гладкий камень, напоминающий человеческую почку.

Поэт и художник Алек Финли заинтересовался этими священными камнями и объединил свое восхищение с трансплантационной хирургией. Правительство Шотландии поручило ему создать мемориал донорам тканей и органов в Королевском ботаническом саду Эдинбурга. Он построил традиционный taigh, гэльский дом с торфяной крышей, какие часто встречаются в горных деревнях Шотландии. Раньше такие сооружения служили приютом для странников, пастухов и отшельников. Находясь в taigh, я думал о буддистских пирамидах из камней и горах Тибета. Традиционные гэльские дома не всегда строили в качестве убежища: они также служили местом для проведения ритуалов и хранения священных камней.

«Я чувствовал, что мемориал должен быть похож на убежище, – писал Финли. – Я хотел, чтобы он стал безопасным приютом для чувств скорбящих людей… комнатой, где поминают усопших. Однако расположение мемориала в саду должно было наполнять его энергией растущих цветов и солнечного света».

Будучи вдохновленным камнями в Киллине, Финли разместил на крыше дома камни, символизирующие передачу органов не только от живых к мертвым, но и от живых к тем, чья жизнь была спасена. На полу сооружения он поставил камень с гладкой круглой выемкой, похожей на купель для крещения, вокруг которой выгравирована строчка из семи слов:

«Все, что заканчивается даром, никогда не кончится».

Финли хотел изведать способы, которыми тело человека и его воспоминания могут стать частью природы, но одновременно с помощью своего мемориала донести до людей, что трансплантация – относительно новый феномен, возможный только благодаря достижениям в медицинской науке. «Нет никакого другого метода лечения, который был бы настолько близок к мирскому чуду», – говорил он о трансплантационной хирургии, о чуде, которое возможно скорее благодаря опыту врачей, а не вере и целебным камням. На крышу мемориала он поместил камни, символизирующие органы, но под taigh он закопал грудную клетку из дерева, символизирующую мертвых, ставших донорами. Эта грудная клетка должна побуждать людей задуматься о том, что все самое важное часто скрыто от человеческих глаз. Вместе с ней он захоронил хирургический скальпель и пакет с лекарствами, предотвращающими отторжение пересаженного органа.

Чтобы сохранить анонимность и подчеркнуть, сколько у людей общего, Финли записал от руки в книге имена (без фамилий) каждого донора органов в Шотландии, связывая каждое имя с другими с помощью стихотворений. Мемориал в ботаническом саду символизирует пейзаж вокруг нас: горы и леса, пирамиды из камней и воздушные захоронения, а также социальные связи между людьми, которые всех нас объединяют.