Книга: Основы биоэтики

9.3. Традиционные принципы медицинской деонтологии

9.3. Традиционные принципы медицинской деонтологии

Со времен Гиппократа краеугольным в медицинской этике является принцип «не навреди», сохранивший свое значение и сегодня. Его содержание на протяжении всей истории медицины определялось социальной реальностью, уровнем соблюдения прав пациента и моделью межличностного взаимодействия врача и пациента. «Не навреди» – синоним принципа «святости жизни», выражающий гуманистические идеалы врачевания – служение благу пациента, отношение к его жизни как ценности, проявляющиеся в переживаниях со-страдания и со-радования врача и больного и реализующиеся в актах их содействия, соучастия и помощи. Необходимым условием соблюдения принципа «не навреди» является признание универсальных прав и свобод личности, уважение самовыражения и проявления человеческой индивидуальности, толерантность. Принцип «не навреди» включает в себя конфиденциальность, коллегиальность, свободный выбор пациентом врача, беспристрастный анализ врачебных ошибок.

Вместе с тем, требуя своего безусловного соблюдения, этот принцип порождает, особенно в условиях современной медицины, ряд фундаментальных биоэтических проблем. Действительно, «не навредить» – значит не сотворить зла. Однако хирургическое вмешательство, которое может спасти жизнь больному, но может и «навредить» (оказаться бессмысленным или неудачным, усугубить его страдания), в зависимости от ситуации можно расценивать как добро или зло, вред или пользу. Это требует конкретного решения: ждать, пустить болезнь на самотек, опасаясь навредить, или, наоборот, спешить предпринять все необходимое, ибо «промедление смерти подобно». Многое здесь зависит от темперамента, характера, решительности врача, его способности к риску, его моральных установок и мотиваций, от того, что, например, окажется сильнее: стремление помочь, облегчить страдания, не навредить именно этому больному, или здоровая любознательность исследователя, желание испробовать еще одну методику, чтобы принести пользу многим, «навредив» при этом одному. Особенно сложно выполнение заповеди «не навреди» в психиатрии, когда, корректируя поведенческие реакции больного, приводя их «в норму», медицина вторгается в область личностной автономии субъекта. Не случайно именно по этическим соображениям наложен мораторий на некоторые методики в области психиатрии. Неоднозначно решается в разных моделях деонтологии и вопрос о корреляции принципа «не навреди» и праве пациента на информирование о состоянии его здоровья, что проявляется в дискуссиях по поводу тактики лжи и притворства в медицине.

Другим важнейшим принципом биоэтики, пришедшим из традиционной медицинской деонтологии, является принцип конфиденциальности, обеспечивающий взаимное доверие между врачом и пациентом, основанное на симметричности, взаимности их отношений, при которых пациент отдает себя в руки врача с доверием к его профессионализму и добрым намерениям. Доверие же во взаимоотношениях между врачом и пациентом повышает эффективность медицинской помощи, устраняет причины, заставляющие пациента избегать лечения или исследования (в частности, боязнь огласки).

С понятием доверия тесно связано еще одно обстоятельство – возможность/опасность установления чересчур доверительных интимных отношений. «Обнажаясь» перед врачом и физически, и эмоционально, доверительно, больной ожидает от последнего не только сочувствия, но и соучастия, при котором врач «возьмет на себя» его боль. Именно экстремальная ситуация вынуждает пациента «впустить» врача в свою личную жизнь. Врач становится для него самым близким человеком, его «доверенным лицом»; больной идентифицирует врача с собой, полностью доверяя ему, а врач идентифицирует себя с пациентом, воспринимая его боль и принимая все меры для ее облегчения. Эта эмоциональная близость порождает один из самых деликатных вопросов биомедицинской этики – возможность возникновения на основе внимания, доверия, заботы о другом человеке, обязательных для процесса лечения, глубоких и сложных чувств, иногда – сексуальных влечений или интимных связей с пациентами. Традиционно интимные отношения между врачом и пациентом осуждаются, так как считается, что они ставят под угрозу процесс лечения. В любом случае при этом важна обоюдная готовность выполнять моральные нормы, нести ответственность, проявлять уважительность, честность, откровенность по отношению друг к другу.

Принцип конфиденциальности базируется на двух этических аргументах. Первый – утилитаристский, исходящий из соображений полезности, ибо нарушение конфиденциальности ухудшает взаимоотношения пациента и врача и затрудняет выполнение последним своих обязанностей. Второй аргумент – собственно деонтологический, опирающийся на моральные соображения, что каждый индивид имеет право сам решать, в какой мере его мысли, переживания, чувства могут быть сообщены другому.

Конфиденциальность предполагает строгое соблюдение врачебной тайны, надежное хранение врачом информации, полученной от пациента, анонимность проводимых исследований, минимизацию вмешательства в личную жизнь пациента, тщательное хранение данных и ограничение доступа к ним не только при жизни, но и после смерти пациента. Особенно строго принцип конфиденциальности должен соблюдаться лицами, имеющими прямой доступ к изучению, анализу, проверке и копированию каких-либо записей и отчетов, сопровождающих процесс клинических исследований или лечения. Все имеющие право прямого доступа (сами исследователи, контрольно-разрешительные инстанции, мониторы и аудиторы спонсора) должны принимать все меры предосторожности для соблюдения нормативных требований по сохранению анонимности испытуемых и конфиденциальности информации. Они несут основную этическую ответственность за неразглашение любых сведений в отношении личности испытуемых.