Книга: Основы биоэтики

9.2. Основные модели взаимодействия врача и пациента

9.2. Основные модели взаимодействия врача и пациента

Развитие биоэтики привело к тому, что наряду с традиционной – патерналистской в медицинской деонтологии появилась и более современная – автономная модель взаимодействия врача и пациентов.

Патерналистская субъект-объектная модель господствовала в медицине на протяжении многих столетий, вплоть до XX в.; в соответствии с ней врач полностью брал на себя ответственность за лечение и его исход, самостоятельно определяя соотношение в своих действиях вреда и пользы для больного. В исключительной компетенции врача оказывался вопрос и о том, в какой мере и в каких аспектах пациент может получить достоверную информацию о своем состоянии, стратегии, тактике и перспективах лечения. Крайние формы патернализма авторитарны и вообще лишают пациента права выбора – как в отношении лечащего врача, так и в отношении стратегии и тактики лечения. Таким образом, патернализм несет в себе насильственное ограничение свободы личности, обусловленное «заботой» о ее благополучии.

К сожалению, признавая необходимость более демократичных взаимоотношений с больным, наша медицина в реальной жизни по-прежнему руководствуется принципом патернализма. Некомпетентность больного, его страх и растерянность перед непривычной обстановкой, инструментами, манипуляциями, непонятной терминологией, его угнетенное психосоматическое состояние и вместе с тем его порой наивная вера в силу медицины и надежда на врача – все это ставит больного в положение зависимости от него.

Автономная модель взаимоотношений врача и пациента – это «модель сотрудничества», в которой врач и пациент выступают как равноправные партнеры. Автономная модель появляется в середине XX в. как проявление интерсубъективного подхода в медицине, наделяющего больного такой же активностью, как и врач. Гуманистический характер автономной модели определяется субъект-субъектностъю отношений врача и больного. При этом автономная модель не отрицает значение нравственного авторитета врача, основанного на его профессиональных знаниях, компетентности и опыте, а включает в себя ответственное отношение информированного больного к процессу лечения и контроль больного над выполнением нравственного идеала врача – «не навреди». Автономная модель строится на признании моральной автономии пациента, его права на решение своей судьбы, стремлении к обеспечению блага пациента. В рамках автономной модели сложные медицинские вмешательства проводятся с письменного согласия пациента, требующего его компетентности, информированности, добровольности и самостоятельности в принятии решения.

Повышение роли пациента в принятии ответственности за ход и исход лечения или исследования требует от врача более гибкого мышления. Он должен исходить из того, что любое, даже самое продуманное его решение окажется вероятностным, ибо его выполнение будет зависеть и от субъективной устремленности больного, поскольку только он выступает полноправным хозяином своих интересов. Поэтому врач должен иметь в виду, что сферой его взаимоотношений с пациентом является соприкосновение, взаимное проникновение их личностных миров. Каждый из этих миров субъективен, поэтому ни врач, ни больной не вправе требовать или ожидать совпадения их взглядов и убеждений. Автономная модель строится на признании моральной независимости пациента, его мнения о том, что является благом для него самого, когда врач не рассматривает собственные представления как единственно правильные, а умело подводит больного к «самостоятельному» выбору метода и средств лечения. Тем самым повышается и ответственность самого пациента за принятие решения о проведении исследования, лечения, профилактики заболевания, медицинской реабилитации.

Вместе с тем возможны ситуации, когда состояние больного не позволяет ему участвовать в принятии решения в то время, когда требуется неотложное медицинское вмешательство (хирургический больной в бессознательном состоянии) и более правомерной становится патерналистская модель поведения. Здесь на помощь приходит третья, пограничная модель ослабленного патернализма, применяемая в ситуациях, вынуждающих медиков действовать, не заручившись предварительно согласием пациента. Эти ситуации связаны со снижением уровня автономии личности (например, у пациентов психоневрологических стационаров) и поэтому допускают частичное ограничение свободы личности в моменты снижения уровня психической и интеллектуальной деятельности пациента. Данная модель применяется, когда необходимо выиграть время и удержать пациента от нанесения себе или другим существенного ущерба (попытка суицида, наркоманические галлюцинации).

Возможны и другие модели взаимоотношений между врачом и пациентом. Так, в Европе и Америке пользуется популярностью классификация моделей, разработанная американским специалистом в области биоэтики Р. Витчем. Она включает в себя следующие модели отношений:

• модель технического типа, в рамках которой врач ведет себя как ученый-прикладник: он должен быть «беспристрастным», опираться только на факты, избегать ценностных суждений, не мучиться никакими моральными вопросами;

• модель сакрального типа — превращающая врача в священника, который больше заботится о душе, чем о теле; основной моральный принцип – «оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда»;

• модель коллегиального типа предполагает, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели – ликвидации болезни и защите здоровья пациента; в этой модели решающую роль играет доверие;

• модель контрактного типа основана на контракте, или соглашении. Эта модель позволяет избежать отказа как от моральных норм со стороны врача (что характерно для первой модели), так и от моральных ожиданий со стороны пациента (что характерно для второй модели), позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства и доверия третьей модели. В отношениях, основанных на контракте или «информированном согласии» пациента, в случае значимого выбора за пациентом сохраняется свобода управлять своей жизнью и судьбой.

Описанные модели взаимодействия врача и пациента не являются раз и навсегда данными, а проявляют в своем развитии некоторые тенденции. Современный процесс трансформации этики авторитарной в гуманистическую определяет необходимость перехода от патерналистской модели к автономной, что предполагает решение ряда конкретных задач:

• определение уровня автономности и прав пациентов, в том числе психически больных и лиц с девиантным поведением (наркоманов, алкоголиков и др.); на этом этапе возникают порой сложные, трудноразрешимые проблемы (право больного на отказ от лечения, эвтаназию и др.);

• распространение в клинической и исследовательской практике принципа «информированного согласия», предполагающего совместное с пациентом принятие решений, касающихся его лечения или участия в медико-биологических исследованиях;

• пересмотр некоторых традиционных норм медицинской деонтологии (положения о врачебной тайне, принципа «не навреди» и др.), поиск инвариантных решений;

• определение собственного отношения к новым деонтологическим подходам в новых условиях, в частности, в условиях компьютеризации медицины, платного здравоохранения и др.