Книга: Основы биоэтики

5.4. Этико-деонтологические принципы в онкологии

5.4. Этико-деонтологические принципы в онкологии

В настоящее время в мировой биомедицинской практике все большее внимание уделяется вопросам биоэтики в онкологии. Биоэтика в онкологии, несомненно, опирается на такие принципы как автономия, непричинение вреда, благодеяние, справедливость. Этические стандарты поведения врача онколога отражается в деонтологии, имеющей особое значение в онкологии. Серьезность прогноза заболевания, возможность появления рецидивов и метастазов, при, казалось бы, полном излечении, обязывают к длительному и систематическому контакту больного с врачом, иногда на всю жизнь. Общение с онкологическим больным без соблюдения принципов деонтологии недопустимо. Ситуации, с которыми встречается врач в практической работе, настолько многообразны, что привести подходящие к каждому случаю деонтологические правила невозможно. Поэтому в каждом конкретном случае врачу необходимо самостоятельно находить оптимальное решение.

Вопросам онкологической деонтологии уделено много внимания, начиная с основополагающих книг хирургов-онкологов КН. Петрова «Вопросы хирургической деонтологии» (1945) и КН. Блохина «Деонтология в онкологии» (1977).

Н. Н. Петров определяет понятие деонтология как «учение о принципах поведения медицинского персонала с целью достижения максимальной эффективности лечения и устранения вредных последствий неполноценной медицинской работы».

Хирург писал: «Основная задача всякой медицинской деонтологии лежит в том, чтобы постоянно напоминать медицинским работникам, что медицина должна служить пользе больных людей, а не больные люди – пользе медицины. На первый взгляд, такие напоминания просто излишни – до такой степени дело ясно само собой. Однако опыт показывает, что подобные напоминания важны не только в медицине, но и во всех отраслях человеческой деятельности, ибо любые специалисты слишком легко и часто переоценивают роль своей специальности, забывая тех, кому она должна служить».

В свою очередь, Н. Н. Блохин в своей книге изложил взгляды на нормы этики для медработников в области онкологии: «В медицинском коллективе следует завести такой порядок, чтобы все разговоры о больном с ним самим и его близкими родственниками вел только врач», и на информированность пациентов в зависимости от настроя и психологии больного: «…в отношениях врача и больного никогда не должно быть шаблонов и обязательное сообщение больному всей правды о его болезни столь же неоправданно, как и обязательное сообщение правды».

Уже в 90-е гг. XX в. за полную информированность онкологических больных относительно диагноза и возможного прогноза течения заболевания выступал академик Н. Н. Трапезников. К этому времени, благодаря научно-техническому прогрессу, онкология шагнула вперед и диагноз «рак» перестал быть синонимом быстрой и мучительной смерти, а также появились соответствующие законы на государственном уровне. Н. Н. Трапезников пропагандировал освещение заслуг в онкологии через средства массовой информации.

Основные принципы онкологической деонтологии. Онкология – особая область медицины, где одинаково важны как высокая специальная подготовка медперсонала, так и умение контактировать с больным. Нарушение этого единства приводит к тяжелым последствиям.

Основной принцип онкологической деонтологии можно кратко сформулировать так: «Оптимум диагностических процедур и лечебной помощи при максимальном щажении психики больного».

Принцип подразделяется на 2 основных положения, которые определяют тактику врача по отношению к онкологическому больному:

• оптимальное использование диагностических процедур и лечебной помощи должно сочетаться с бережным отношением психике больного;

• каждый онкологический больной подлежит лечению.

Не имеет смысла добиваться морфологической верификации диагноза у больных, которым из-за тяжелого состояния не может быть оказана лечебная помощь. Следует отказаться от использования сложных современных методов исследования, если точный диагноз может быть установлен с помощью более простых приемов. Это позволяет сократить время обследования больного, быстрее начать проведение специального противоопухолевого лечения.

Начиная с обследования, онкологические больные находятся в подавленном состоянии. У них наблюдается эмоциональный стресс, проявляющийся выраженными признаками тревоги и депрессии, а нередко и необоснованной агрессии по отношению к медперсоналу. В таком случае возможны неадекватные реакции: отказ от лечения и даже суицидальные попытки. Задача врача – успокоить больного и психологически подготовить к предстоящему лечению, внушив ему веру в излечимость заболевания. При этом сообщать больному с сомнительным исходом заболевания о наличии у него злокачественной опухоли не следует. Чем больше пациент настаивает, чтобы ему открыли правду, тем больше он ее боится. Исключение может быть сделано лишь при недооценке больным серьезности положения и отказе от обследования и лечения. Онкологических больных мучает целый ряд негативных эмоций: страх, тревога и, как следствие, психосоматические расстройства – депрессии и мании, с которыми опытный врач может справиться, зная о фазах психологической переработки ситуации в поведении больных злокачественными опухолями и умея определить тип высшей нервной деятельности пациента.

Типы высшей нервной деятельности и реакция онкологических больных. Реакция онкологических больных в процессе обследования и лечения зависит «от типа высшей нервной деятельности, как совокупности индивидуальных особенностей силы, уравновешенности и подвижности основных нервных процессов» (И. П. Павлов).

Сангвиник, будучи оптимистом, понимает необходимость и легко переносит диагностические и лечебные процедуры, как правило, верит в успех лечения.

Флегматик стеснителен, мало жалуется, не любит задавать вопросов, не углубляется в результаты обследования. Он дисциплинирован, с уважением относится к рекомендациям врача. Необходимость обследования и лечения принимает без возражений. С сангвиниками и флегматиками врачу разговаривать нетрудно, тем не менее, говорить им о наличии злокачественной опухоли без особой необходимости не следует. Гораздо сложнее беседа с людьми холерического или меланхолического темперамента.

Холерик бурно реагирует, но легко переходит от энергичных действий к подавленному состоянию. Принимает быстрые решения. Может сразу категорически отказаться от обследования и лечения или наоборот требовать ускоренного производства назначенных процедур. Обычно это не очень дисциплинированный больной, который часто не верит в возможное излечение и может вести себя агрессивно по отношению к врачу и другому медицинскому персоналу. В разговоре с таким больным врач должен проявить особое внимание, сохранить полное спокойствие и рассудительность. Больной должен почувствовать хорошее, доброжелательное отношение врача, понять, что врач от души старается помочь ему.

Меланхолик как мнительный человек, часто обладает поверхностными сведениями негативного характера о злокачественных опухолях. Он стремится выяснить результаты каждого исследования, акцентирует внимание и дает неправильное толкование любым отклонениям от нормы. Предположение о злокачественной опухоли вызывает у него паническое состояние, в возможность излечения он не верит. В процессе разговора он внимательно следит за мимикой врача, ловит каждое слово, отыскивая в нем опасное подтверждение своих предположений. Такому больному ни в коем случае нельзя говорить о наличии злокачественной опухоли. Его нужно вызвать на доверительный разговор, в процессе которого врач должен спокойным, уверенным тоном разъяснить больному ошибочность его представлений. Больного следует убедить в том, что направление на консультацию к онкологу продиктовано необходимостью уточнения степени опасности имеющейся у него язвы, уплотнения или затемнения, с целью исключения злокачественного новообразования. Характер предстоящего лечения обсуждать не следует. Если больной прямо ставит об этом вопрос, нужно сказать, что выбор метода лечения будет сделан в зависимости от результатов обследования в стационаре. Взаимоотношения врача с онкологическим больным должны строиться на основе сочувствия и внимания. Задачи, стоящие перед врачом, меняются в зависимости от категории больных.

По мнению известного психиатра Э. Кюблер-Росса в поведении больных со злокачественными опухолями, выделяются следующие фазы психологической переработки ситуации: нежелание знать правду – гнев; возмущение – «сделка с судьбой» – депрессия – смирение – новая надежда.

В каждой фазе имеются свои особенности проведения психотерапии и выбор адекватной методики. Со стороны психотерапевта требуется продуманный индивидуальный личностный подход к больному, учитывая все вышеперечисленные факторы.

Одним из самых актуальных вопросов онкологической деонтологии, который дебатируется до сих пор: «Должен ли больной знать о своем диагнозе?»

Для каждого врача проблема информирования обреченного больного – это тяжелейший моральный выбор. Специалист по врачебной этике может здесь только посоветовать врачу «взвешивать» все «за» и «против», когда он выбирает традиционную, классическую этическую тактику сокрытия правды или же современный подход полной правдивости.

В упомянутой книге «Деонтология в онкологии» академик Н. Н. Блохин уделяет внимание такому злу, как обращение онкологических больных к знахарям, «целителям» (альтернативной медицине), из-за чего упускается драгоценное время и уменьшаются шансы на успешное лечение. Со времени выхода книги в 1977 г., информированность населения по вопросам онкологии несколько выросла. В то же время проблема эта остается не менее острой: больные и их родственники по-прежнему беззащитны перед публикациями в СМИ о «чудодейственных» средствах лечения рака.

Сегодня благодаря Интернету пациенты могут самостоятельно получать самую разную научную (и не научную) информацию о возможностях лечения онкологических заболеваний, поэтому уже одно это обстоятельство требует все чаще использовать не традиционную, патерналистскую, а партнерскую модель работы с пациентом и посвящать пациента в некоторые медицинские детали.

Интернет является таким мощным и неконтролируемым каналом распространения идей альтернативной медицины, о котором академик Н. Н. Блохин даже не имел представления.

В отношениях медперсонала и больного не должно быть шаблона, обязательное сообщение пациенту всей истины о его болезни неоправданно, как и тотальная дезинформация. А это значит, что врач должен освоить теорию и практику психологии, знать эту непростую науку не как дилетант, а профессионально.

Деонтологический подход к больным, обследуемым в связи с подозрением на злокачественную опухоль. При подозрении на злокачественную опухоль возможны различные ситуации. В одних случаях, предположение о заболевании и необходимость обследования в онкологическом учреждении возникает при сохранении у больного стойких симптомов какого-либо заболевания, в других случаях – подозрение на рак возникает случайно при профилактическом осмотре человека, который чувствует себя хорошо и не предъявляет жалобы. Для таких людей направление к онкологу является неожиданным и непонятным. Им следует объяснить, что при обследовании обнаружен инфильтрат, полип или язва, которые могут оказаться предопухолевыми, в связи с чем необходима консультация онколога. Как правило такая формулировка удовлетворяет большинство пациентов, после чего вопрос о госпитализации (для дообследования и решения вопроса о необходимости специального лечения) не вызывает негативной реакции. Довольно часто имеет место ситуация, когда мысль о заболевании пациента злокачественной опухолью возникает у врача при безуспешной терапии либо появления симптомов, характерных для различных злокачественных опухолей. В данной ситуации от врача требуется максимальная концентрация врачебного опыта, выдержки для поисков оптимального для больного выхода из сложившейся ситуации.

Этап обследования больного в связи с подозрением на наличие злокачественной опухоли является очень важным, так как в результате у врача формируется модель психической сферы больного.

Деонтологический подход к больным, подлежащим специальному лечению. Важнейшая задача, которая стоит перед врачом на этом этапе – направить больного в онкологическое учреждение и психологически подготовить его к мысли о возможности операции или другого специального лечения. Система убеждений может быть построена по такому же принципу, что и при подозрении на наличие у больного злокачественной опухоли, но в дополнение к этому следует остановиться на возможности специального противоопухолевого лечения. Говорить об этом как о бесспорном факте нецелесообразно, так как из-за распространенности процесса или сопутствующих заболеваний такое лечение в специализированном учреждении может быть отвергнуто. Лучше ориентировать больного на то, что окончательное решение о выборе метода лечения будет принято специалистом после дополнительного обследования. Гуманный афоризм «врач должен обходиться с каждым больным так, как он хотел бы, чтобы обходились с ним самим» в онкологии иногда становится психологически опасным. На практике встречаются случаи, когда врач в силу недостаточной подготовки или случайно приобретенного отрицательного личного опыта негативно относится к тому или иному виду специального лечения злокачественной опухоли. Нельзя, чтобы эта отрицательная установка на специальное лечение вольно или невольно индуцировалась больному.

Больные порой отказываются от лечения. Причины отказа от лечения обосновываются по-разному, однако среди них можно выделить наиболее типичные.

1. Страх перед предстоящим лечением. Врачу крайне важно знать причину страха. У некоторых больных боязнь за исход операции может быть обусловлена сопутствующими или перенесенными заболеваниями. Игнорировать такие опасения нельзя. Преодоление негативной реакции больного может занять значительное время и при этом время для возможного радиального лечения будет упущено. Лицам с повышенной возбудимостью целесообразно назначить седативную терапию. Больному следует разъяснить, что в специализированном стационаре перед решением вопроса об операции ему проведут соответствующее лечение, которое обеспечит безопасность оперативного вмешательства. Больные часто отказываются от калечащих операций с удалением конечности, молочной железы и др. Их пугает последующее неполноценное существование. Такие переживания создают крайне сложную деонтологическую обстановку для врача. Хирург, стараясь не раскрывать истинного характера заболевания, должен убедить больного в необходимости оперативного вмешательства. Наряду с этим следует максимально смягчить тревогу больного по поводу дальнейшего существования, а также насколько возможно выполнить пластику, протезирование во время или после оперативного вмешательства по поводу злокачественной опухоли, физическую и психологическую реабилитацию в послеоперационном периоде. Порой пациента удается убедить в необходимости сохранения жизни и здоровья для блага семьи, в других случаях решающим оказывается объяснение характера возможной выполняемой работы после проведения оперативного вмешательства, или разъяснение, каким путем можно скрыть от окружающих имеющийся дефект.

2. Неверие больного в возможность излечения. Такое состояние чаще бывает у людей, узнавших о наличии злокачественной опухоли и считающих эту болезнь неизлечимой. Это мнение основывается на случайных наблюдениях. Подобные больные, как правило, находятся в подавленном состоянии. С ними должна быть проведена спокойная разъяснительная беседа, имеющая большое психотерапевтическое значение, в процессе которой нужно убедить больного, что окончательный диагноз будет установлен только после морфологического исследования препарата и если будет обнаружена злокачественная опухоль, то она, безусловно, окажется в ранней стадии, когда она может быть радикально излечена. В то же время отказ от лечения и потеря времени приведут к распространению процесса и тогда возможность излечения крайне сомнительна.

3. Представление о возможности излечиться травами или домашними, нередко ядовитыми средствами. Вылечить злокачественную опухоль народными средствами нельзя. Об этом свидетельствует научные исследования и многолетний опыт лечения злокачественных опухолей. Мощным и неконтролируемым каналом распространения идей альтернативной медицины является Интернет.

Нередко наблюдаются конфликты между лечащим врачом и пациентом, когда пациент убежден в том, что существует «чудодейственное» средство альтернативной медицины, и это становилось преградой к согласию на научно обоснованное лечение, которое к тому же имеет серьезные побочные действия.

4. Реакция отрицания, при которой больной в связи с хорошим самочувствием не верит в необходимость лечения. Таким больным нужно разъяснить серьезность положения, подчеркнув, что заболевание будет прогрессировать, и объяснить, что риск операции намного меньше, чем опасность самой болезни. В данном случае нужно следовать указанию Н. Н. Петрова (1945) о том, что «… диагноз «рак» следует сообщать больному не в виде достоверности, а в виде серьезного предположения и только в том случае, если все же не удается побудить его подвергнуться необходимому лечению». В такой ситуации следует привести доказательства, что опухоль выявлена в ранней, вполне излечимой стадии.

Деонтологический подход к больным, уже проходившим радикальное лечение по поводу злокачественных опухолей. В процессе лечения таким больным становится известен истинный диагноз. После выписки из стационара у них нередко наблюдается астеническое состояние, чувство тревоги, подавленности, повышенной мнительности. Излечение от злокачественной опухоли не излечивает от страха перед ней. Повышенная мнительность ведет к тому, что всякое нарушение самочувствия человек склонен расценивать как признак прогрессирования опухолевого процесса. Подкожные липомы и фибромы, плотные послеоперационные рубцы, кожные высыпания, даже случайно прощупанный мечевидный отросток грудины трактуются как рецидив заболевания. К предъявляемым больными жалобам нужно относиться очень серьезно. Следует произвести тщательный осмотр, а иногда прибегнуть к консультации специалиста, чтобы не пропустить истинного прогрессирования опухолевого процесса. Подавленное состояние после лечения может привести к появлению синдрома самоизоляции, который проявляется потерей интереса к жизни, ощущением одиночества, затрудненным общением с семьей и окружающими. Иногда синдром самоизоляции бывает настолько сильным, что приводит больного к суицидальным попыткам. Поэтому крайне важно выяснить, есть ли у больного близкие родственники, друзья, которые могут ему помочь после проведенного лечения, это способно победить серьезного спутника болезни – одиночество. Перед специалистом стоит задача добиться, чтобы депрессия уступила место синдрому вытеснения болезни, т. е. чтобы излеченный либо отвергал диагноз злокачественной опухоли, либо перестал придавать ему значение. В этом отношении большую помощь оказывает благоприятная обстановка в семье. Участковый врач должен обсудить с родственниками оптимальную линию поведения в отношениях с онкологическим больным. Они не должны чрезмерно опекать его, но и не упрекать больного в мнительности при наличии жалоб. Это особенно важно в первые месяцы после излечения больного. Следует своевременно и адекватно решить вопрос о трудоустройстве больного. Обычно пациенты после излечения от злокачественной опухоли в течение некоторого времени нетрудоспособны. Продолжительность нетрудоспособности зависит от характера проведенного лечения и состояния больного. Своевременное разрешение выполнять определенные виды работ нередко оказывает весьма благотворное влияние, убеждая больного в полном излечении.

Деонтологический подход к больным с запущенными формами злокачественных опухолей. Принципиальной установкой является положение о том, что инкурабельных онкологических больных не существует. Неэтичный термин «инкурабельный больной» должен быть полностью исключен из врачебного обихода. Больные с запущенными формами злокачественных опухолей подлежат паллиативному или симптоматическому лечению. Его осуществляют врачи широкого профиля по месту жительства больного. План лечения должен быть рекомендован либо согласован с онкологом. При необходимости стационарного лечения больного госпитализируют в стационар по месту жительства. С деонтологических позиций больных с запущенными формами рака можно разделить на следующие категории, требующие различного подхода:

• первичные больные, у которых запущенный опухолевый процесс обнаружен во время обследования в поликлинике. При тяжелом состоянии больного, непереносимости любого вида возможного специального противоопухолевого лечения направление больного в специализированный онкологический стационар бесперспективно. При этом заявление лечащего врача или онколога о том, что нет необходимости в специальном лечении в онкологическом диспансере, больной рассматривает как доказательство, что диагноз рака отвергнут. Перед врачом стоит задача убедить больного в наличии другого, неонкологического заболевания и в том, что назначенное лечение, проводимое достаточно упорно в течение длительною времени, приведет к выздоровлению. Безосновательное направление таких больных в онкологический диспансер является грубым нарушением деонтологических правил. Больной воспринимает это как подтверждение диагноза злокачественной опухоли, а невозможность лечения в диспансере как признак неизлечимости процесса. Однако при компенсированном состоянии больного направление в онкологический стационар обязательно, для более детального дообследования и решения вопроса о возможности проведения специального противоопухолевого лечения;

• больные, у которых запущенный опухолевый процесс установлен после обследования или лечения в стационаре. Таких больных ориентируют на наличие какого-либо неонкологического заболевания. В зависимости от результата проведенного лечения больному говорят, что заболевание либо излечено, либо подлежит дальнейшему лечению по месту жительства. Районный онколог и участковый врач должны знать, как ориентирован больной, и придерживаться той же версии. Это удается выяснить из справки, выданной на руки больному, при беседе с родственниками или с самим больным. В затруднительных случаях следует связаться с врачом онкологического учреждения, лечившим больного;

• больные с прогрессированием опухолевого процесса после проведенного ранее радикального лечения. В данном случае онколог избирает деонтологически оправданный вариант объяснений, который следует соблюдать участковому врачу.

Деонтологический подход к родственникам больного злокачественным новообразованием. С позиций деонтологии очень большое значение имеет контакт с родственниками больного. Врач не имеет права разглашать сведения об онкологическом больном посторонним лицам. Исключение делается лишь для близких родственников и наиболее близких больному людей, в случае отсутствия родственников. Ближайшие родственники должны быть осведомлены об истинной природе заболевания и его прогнозе. Разговор с ними проводится в отсутствие больного. С ними необходимо обсудить либо посоветовать, какой версии следует придерживаться в разговоре с больным. Родственников нужно информировать объективно, но по возможности оставить надежду на благоприятный исход. Это особенно важно в разговоре с людьми, которые отличаются повышенной возбудимостью или сами страдают сопутствующими заболеваниями. Цель, которую преследует врач в беседе с родственниками, зависит от конкретной ситуации. При первичном обнаружении у больного злокачественной опухоли, родственники должны помочь сделать больному правильный выбор – убедить его в необходимости лечения. Задача родственников – создание оптимального микроклимата в семье и внушение больному надежды на благоприятный исход. Родственников часто интересует возможная продолжительность жизни больных с далеко зашедшими формами опухолевого процесса. Указывать, даже ориентировочно, какие-либо сроки не следует. Конкретный ответ тяжело воспринимается родственниками больного, а естественная ошибка в ту или иную сторону роняет авторитет врача. При общении с родными больного следует помнить и о понятии «канцерофобия». Канцерофобия — навязчивое состояние, выражающееся в необоснованном убеждении о наличии злокачественной опухоли. В семьях, где есть (или недавно погиб) онкологический больной – это довольно распространенное явление. Встречается оно чаще у женщин. В других случаях она навеяна сходством имеющихся у больных патологических ощущений или объективных симптомов с известными им признаками злокачественных новообразований. Больные канцерофобией, как правило, находятся в состоянии депрессии, иногда возбуждены, агрессивны. Утверждение врача об отсутствии у них опухоли воспринимают с недоверием, расценивают как признак недостаточной компетенции врача или как намеренно невнимательное отношение. Предположение о наличии канцерофобии возникает, если больные на амбулаторном приеме слишком эмоционально и убежденно утверждают о наличии у них злокачественного новообразования. В таких случаях у врача нередко наблюдается неосознанная негативная реакция. С заключением нужно быть весьма осторожным, так как жалобы больных иногда действительно обусловлены злокачественной опухолью. Бывает, что подобные больные оказываются проницательнее врача и при детальном обследовании у них действительно выявляется злокачественная опухоль либо предопухолевое заболевание. Диагноз «канцерофобия» может быть установлен только после того, как опухоль полностью исключена в результате тщательного обследования. На обходах и курации онкологических больных запрещается в палате употреблять специальные медицинские термины, такие как «злокачественная опухоль», «рак», «саркома», «метастазы» и т. д. Вместо них используют мало значащие для больного слова: «заболевание», «органическая патология», «затемнение» или называют то заболевание, на которое ориентировал больного лечащий врач. Больные очень внимательно прислушиваются не только к сообщаемым во время обхода сведениям, но даже к интонации голоса докладывающего. Доклад о больном должен быть кратким, но в то же время четким и ясным. В нем нужно отразить жалобы, основные данные из анамнеза, результаты исследований, подтверждающие диагноз, характер планируемого или выполненного лечения, течение и особенности послеоперационного периода. Нельзя на обходах заострять внимание на ошибках врачей, допущенных до поступления больного в клинику, выражать сожаление, что больной поздно обратился за помощью, говорить о плохом качестве рентгеновских снимков и т. д. Это так называемый «ложный» авторитет врача, который не добавляет ему ни профессиональных навыков, ни чести, ни уважения со стороны коллег. Все сведения, о которых больной не должен быть информирован, обсуждаются вне палаты. Важно учитывать, что период пребывания в стационаре характеризуется многочисленными влияниями на психику больного со стороны окружающих. Обширный поток информации, нередко отрицательного характера, как со стороны медперсонала, так и со стороны других больных, – может вызвать у больного неуверенность, нервозность, подавленное состояние. Неряшливый внешний вид, мятый и грязный халат, бестактное поведение, громкие разговоры или смех вызывают отрицательные эмоции у больных и препятствуют установлению контакта с ними.

Деонтологический подход среднего медперсонала к онкологическим больным. Отдельно следует коснуться темы взаимодействия среднего медицинского персонала с онкологическим больным. Деятельность работающей с онкологическими больными медицинской сестры подразумевает три основных аспекта: выполнение врачебных назначений; совместное с врачом выполнение диагностических и лечебных мероприятий; независимое вмешательство, когда в конкретной ситуации медицинская сестра сама определяет свою тактику в отношении пациента.

Часто пациент обращается к медицинской сестре за информацией, чтобы сопоставить ее со сведениями, полученными ранее у врача. Медицинская сестра должна знать о характере беседы врача с больным и строить свой ответ исходя из этого.

Медсестра должна быть готова взаимодействовать с любой личностью. В этом состоит одно из ее главных профессиональных качеств. Характер мировоззрения формируется социальным окружением личности, ее воспитанием и самовоспитанием. У каждого человека в процессе формирования его личностных качеств складывается индивидуальное представление о здоровье, болезни и факторах, приводящих к ней. Сестринский персонал должен включиться в решение проблем пациента, так как большая часть из них не адаптированы к изменению состояния своего здоровья, а отношение их к собственному состоянию здоровья можно охарактеризовать как чисто эмоциональное.

Пациент переносит свой страх смерти перед прогнозируемой беспомощностью, вызванной болезнью, на медицинское учреждение, медицинского работника. Поэтому медсестре важно расположить к себе пациента, снять в процессе общения с ним его эмоциональную напряженность, успокоить, посочувствовать ему. Страх перед медицинским работником у пациента должен быть ниже, чем желание бороться за свое здоровье, за свою жизнь. Участливое сопереживание медсестры может ослабить страх. Необходимо также обезопасить пациентов от индуцированного страха (когда они заражаются страхом друг от друга); оптимистический настрой в лечебном учреждении и бесстрашие самой медсестры будут способствовать этому. Медсестрам следует стимулировать интерес пациентов к получению знаний о пользе для организма положительных эмоций и о вреде хронических отрицательных эмоций, в том числе и постоянного страха, и поощрять пациентов участвовать в снижении интенсивности своего страха. Взаимоотношения врача со средним и младшим медперсоналом должно быть демократичным. Необходимо привлечь их на свою сторону в плане сохранения врачебной тайны. Кроме того, должно быть воспитано чувство долга, ответственности, доброжелательности; даны необходимые знания и навыки.

Очень важно помнить, что врач обладает огромнейшей властью над больным человеком, поскольку пациент доверяет ему свою жизнь. В этой подчас беспредельной власти – одна из волшебных граней привлекательности и величайшей ответственности врачебной профессии. Для соблюдения деонтологических принципов в онкологической практике необходима не только профессиональная подготовка врача, но и высокий уровень его человеческих качеств, внимания к больному и понимания его психологии.