Книга: Основы биоэтики

5.5. Этические проблемы в наркологии

5.5. Этические проблемы в наркологии

В настоящее время наиболее актуальными для биомедицинской этики являются вопросы трансплантологии, генетического консультирования, репродукции и селекции пола, клонирования и манипуляции со стволовыми клетками, абортов, эвтаназии, хосписов, а также этические аспекты психиатрии, дискриминации на этнической, религиозной и культуральной почве, отношения с фармакоиндустрией, этические проблемы наркологии и оказание помощи больным с ВИЧ/СПИД. Последние два вопроса (наркология и ВИЧ/СПИД) тесно связаны друг с другом, поскольку во многих странах СНГ большинство ВИЧ-инфицированных являются потребителями инъекционных наркотиков (ПИН).

Этические проблемы в наркологии в мировой практике специально не разрабатываются, так как в большинстве стран наркология является разделом психиатрии, а не отдельной специальностью как в Беларуси, России и ряде стран СНГ. В то же время в странах СНГ, биоэтика, как идеология защиты прав человека, крайне необходима в клинической практике наркологии. Во-первых, потому что проблемы биомедицинской этики в сфере наркологии на постсоветском пространстве практически не обсуждались, несмотря на более чем 30-летнее отдельное от психиатрии существование этой отрасли медицины. Во-вторых, прав у наркологических больных по сравнению с другими больными намного меньше, и эти права часто ущемляются в пользу интересов общества.

И, в-третьих, обществом и профессионалами статус медицинского больного в наркологии (а значит и применение к нему медицинских этических принципов и норм), хотя формально и признается, но при этом имеет многочисленные исключения из этических принципов, которые ставят наркологических больных по сравнению с соматическими, неврологическими и даже психически больными в двойственное «внеправовое» положение.

Биоэтика в наркологии, как во всей медицине, должна опираться на четыре основных принципа (автономия, непричинение вреда, благодеяние, справедливость), на пять этических норм (правдивость, приватность, конфиденциальность, лояльность, компетентность) и вытекающие из них этические стандарты поведения врача. Все принципы биоэтики имеют статус обязывающих при отсутствии доказательств в пользу обратного. В случаях, когда этическая норма противоречит принципу, предпочтение следует отдавать последнему (автономия важнее лояльности).

К сожалению, на практике наркологическим пациентам фактически отказывают в праве быть субъектами этических отношений, наверно потому, что алкоголик и наркоман, хотя и называются больными, они как бы и не больные, поскольку сами «виноваты» в своей болезни. Следовательно, они должны отвечать за свою «вину», как перед законом и обществом, так и перед семьей и врачом. В связи с этим применять к таким больным общемедицинские этические нормы нецелесообразно. При этом игнорируется факт, что большинство болезней, за исключением наследственных или врожденных, являются в значительной мере тоже результатом неправильного поведения человека: рискованности, легкомыслия или отказа следовать рекомендациям о здоровом образе жизни. Большинство заболевших определенно «виноваты» в своей болезни, а, нарушая лечебный режим и врачебные предписания (как, например, больной гипертензией, не принимающий лекарств от давления), тоже ухудшают свое состояние. Наркологические больные по этим параметрам ничем не отличаются от кардиологических, хирургических, неврологических и других пациентов.

В обществе и в административных структурах сложился стереотип представлений о наркологической службе как предназначенной не столько для лечения наркологических больных и возврата их в общество, сколько для защиты общества от таких больных путем их учета, ограничения в правах и изоляции, что естественно ведет к игнорированию норм и принципов биоэтики, которые работают в других областях медицины.

Итак, на соблюдение норм и принципов биоэтики по отношению к наркологическим пациентам влияет значительное сопротивление общества признанию алкоголизма и наркомании болезнями в прямом смысле этого слова. До настоящего времени частью наркологической помощи являются лечебно-трудовые профилактории (ЛТП), где социально опасные пациенты перевоспитываются обязательным трудом, но, как правило, не получают какого либо эффективного лечения. Наркологический больной уравнивается тем самым с правонарушителем, и даже замена слова «труд» на «реабилитация» не меняет «эффективность» работы этой системы.

Существуют моралистский или юридический: амбивалентный и медицинский подходы к наркологической патологии. Их последовательно пережили все страны. В СНГ признается концепция наркомании, как болезнь, но реализуется она не в полной мере. К сожалению, в последние годы начинает доминировать возврат к первой модели зависимости, так называемый «неоморалистский подход», что проявляется в обсуждении данной проблемы представителями церкви, общественности и руководства страны, а не специалистами-наркологами.

Шагом вперед в этом отношении явился Закон Республики Беларусь «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», действующий с 1999 г. Он предусматривает обширный перечень прав психически больных, соблюдение которых гарантировано правом гражданина на обжалование действий по оказанию ему такой помощи непосредственно в суде и прокуратуре. И хотя в законе не говорится отдельно о наркологических больных и наркологической помощи, а закона о наркологической помощи не существует, на больных наркологического профиля распространяются все его положения о правах больных с психическими расстройствами, особенно в тех случаях, когда это сопряжено с оказанием стационарной помощи. И врачи-наркологи должны с этим считаться.

Основные положения биоэтики могут быть применены и к наркологии. Принцип автономии предполагает уважение к самоопределению (свободе) личности. Личность считается автономной, когда она действует на основании свободно и самостоятельно избранного плана, опирающегося на необходимую информацию. В противоположность этому, неавтономная личность либо неспособна обдумать свои планы, либо неспособна действовать в соответствии с ними, либо находится под жестким контролем других лиц, как, например, зависимые пациенты на принудительном лечении от алкоголизма или наркомании.

На практике принцип автономии в биомедицинской этике реализуется в праве личности на: информированное согласие, медицинское вмешательство, отказ от лечения, полную информацию о состоянии здоровья, заболевании и лечении, содействие в осуществлении автономного решения (выбора), действия и т. п. Врач обязан также уважать личность больного, оказывать ему психологическую поддержку в затруднительных ситуациях и предоставлять возможность осуществления контроля больным за ходом медицинского вмешательства. Проблема реализации информированного согласия заключается в том, что больной с алкогольной или наркотической зависимостью в процессе оказания ему медицинской наркологической помощи либо не получает всего объема информации, необходимого ему для осознанного и ответственного принятия решения о выборе терапии, либо получает ее в искаженном виде.

В то же время принцип автономии предполагает и осознание больным необходимости уважения достоинства и автономии других людей. Свобода действий индивида допустима в той мере, в которой эти действия не нарушают автономии других, не наносят ущерба окружающим, не создают угрозы их правам и свободам. В противном случае вполне оправданы ограничительные санкции и установление контроля над поведением индивида. Этическими основаниями для контроля, являются утрата индивидуумом автономии и/или существенная угроза автономии окружающих, обусловленная, например, тяжелыми психическими расстройствами (психозами).

Принцип непричинения вреда предписывает врачу не наносить ущерба больному ни прямо, ни косвенно. При этом принято считать, что какую бы благую цель ни ставил перед собой врач, она не может оправдать любые средства ее достижения. Нельзя совершать нечто безнравственное в отношении больного или творить зло только потому, что за этим может последовать нечто положительное, полезное для больного. К сожалению, в наркологии этот принцип часто является ключевым, поскольку именно с «вредом» при употреблении алкоголя или наркотиков, реально или выдумано наносимым организму человека многими методиками терапии, связывается их эффективность.

В работе врача-нарколога может быть определенный риск, но он не должен быть средством для достижения цели. Действия врача могут давать побочный эффект, но он не может быть целью, его нельзя оправдать, с ним приходится мириться. Известно, что некоторые из применяемых в отечественной наркологии средств вызывают значительные и даже опасные побочные эффекты, при отсутствии или низкой доказанной научными методами их эффективности.

Врач должен пользоваться правилом двойного эффекта, который заключается в необходимости строго взвешивать возможные блага и ущерб для больного и поступать так, чтобы благо всегда перевешивало ущерб. В определенных ситуациях, когда отсутствует явная альтернатива добра и зла, приходится выбирать между «нехорошо» и «очень плохо». В таких случаях принцип непричинения вреда может подразумевать действия по реализации «меньшего зла», поскольку в сравнении с «большим злом» оно будет благом для больного. Причем необходимо исходить не только из абстрактных догм и субъективных представлений врача, но считаться с представлениями самого больного о добре и зле для него в конкретной ситуации. Примером является применение при зависимости от опиоидных наркотиков (героин) метода заместительной поддерживающей терапии лекарственными опиоидами (метадон, бупренорфин). При этом, хотя пациенту с наркоманией под контролем врача и назначают наркотики, но по сравнению с продолжением потребления и сопутствующими проблемами (преступность, проституция, риск передозировок и заражения ВИЧ или гепатитами) данное лечение является «меньшим злом».

Здесь начинается область этических решений, регулируемая этическим принципом благодеяния. Биоэтика требует от врача учитывать нравственные ценности больного, который в конкретной ситуации сам выбирает для себя приоритеты в триаде: жизнь, здоровье, автономия (самоопределение, свобода, самовыражение). Часто врач-нарколог делает акцент и сам выбирает первые две ценности, игнорируя автономию пациента. Принцип благодеяния реализуется в действиях бесспорно благих для больного, включая действия по устранению вреда. К этому можно отнести и применение стратегий снижения вреда от употребления инъекционных наркотиков (обмен шприцев и игл, информирование о более безопасном употреблении, обучение) при невозможности добиться существующими методами лечения полного отказа от употребления наркотиков. Кроме того, принцип благодеяния реализуется в действиях относительно полезных для больного, что предполагает перевес добра над злом, преимуществ над ущербом.

Этический принцип справедливости требует доступности медицинской помощи для любого больного в соответствии со стандартом этой помощи в обществе. Реализация принципа нередко приводит к труднопреодолимым препятствиям, поскольку предполагает определенное соответствие ресурсов, выделяемых обществом, и социальной ценности больного (реальной или потенциальной). Общество тем самым культивирует несправедливость в отношении определенных больных. Например, пациенты с наркологической патологией, составляющие до 5 % всего населения и страдающие в течение большей части своей жизни, не относятся к социально ценным. Предпочтение отдается больным детям, инфекционным больным, людям с сердечной патологией, хотя прямые затраты общества на лечение зависимых будут многократно компенсированы сохранением их жизни, здоровья, трудоспособности и социальной стабильности.

Общие принципы биомедицинской этики реализуются через конкретные этические нормы. Норма правдивости предполагает уважение моральных и этических норм врача и больного, терапевтическое сотрудничество, право больного на информацию о своей болезни, лечении и прогнозе. Однако врачу следует всегда различать этическую разницу между умолчанием правды во благо больного и прямым обманом. Например, «кодирование от алкоголизма или наркомании» основано на формировании у пациента мифологического мышления и иррационального страха. Обычно больного ставят в известность о том, что ему будет «введено вещество, блокирующее рецепторы мозга» или «аппаратом будет изменена деятельность головного мозга, которая снимет тягу к алкоголю или наркотику». Пациент подписывает бумагу, в которой дает свое согласие на подобную процедуру, предупрежденный, что нарушение режима может подвергнуть его здоровье серьезному риску, вплоть до летального исхода. Зачастую пациенту ничто не угрожает и, следовательно, он сознательно вводится специалистом в заблуждение.

Норма приватности подразумевает право больного на личную жизнь. Нарушение этой нормы, не продиктованное строгой терапевтической необходимостью, считается неоправданным патернализмом, нарушением автономии личности. Тем не менее, часто в интересах семьи за спиной больного врач-нарколог встречается с родственниками или другими заинтересованными лицами, обсуждает пациента, его поведение и лечение. Конечно, зачастую это происходит оттого, что и сами родственники страдают в этой ситуации тем, что современная психология называет «созависимостью» (зависимостью от больного).

Норма конфиденциальности (соблюдения врачебной тайны) предполагает доверительность отношений, сохранность информации, полученной врачом от больного или в ходе обследования и лечения. Полная конфиденциальность информации не удается, поскольку в обществе существует возможность ее приобретения в соответствии с законом, а также в определенных обстоятельствах, противоречащих интересам сохранения жизни и здоровья других лиц. Обязанность врача следить за тем, чтобы любые исключения из правила соблюдения конфиденциальности, были действительно необходимы, и подвергать их строгому этическому контролю.

Норма лояльности — это верность врача долгу благодеяния, его добросовестное отношение к своим обязанностям, включая моральные обязательства. Это приоритет отношений врача к больному перед отношениями с другими лицами и социальными институтами, если это не противоречит закону и общим этическим нормам.

Наконец, норма компетентности требует от врача, во-первых, овладения профессиональными знаниями и искусством врачевания и, во-вторых, признания пределов своей компетентности областью медицины и своей врачебной специальности. С этим принципом тесно связана проблема применения всевозможных методик лечения, в том числе, научно необоснованных (стереохирургические операции, «кодирование»); причем первые проводятся не наркологами, а вторые иногда даже и не врачами. К сожалению, в наркологическую деятельность оказалось вовлечено множество парапрофессионалов (психологи, консультанты и т. д.), а также лиц, относящихся к различным религиозным течениям, или «народных целителей», что делает распространение на них принципов биоэтики очень сложным. Эти «специалисты» часто даже не имеют представлений об этике специалиста, допуская в отношении пациентов применение подходов, этически не допустимых.

Наркология является частью медицины, поэтому общие принципы и нормы профессиональной медицинской этики распространяются на сферу деятельности психиатров и психиатров-наркологов. 19 апреля 1994 г. Пленум правления белорусской психиатрической ассоциации также принял «Кодекс профессиональной этики психиатров». В ассоциацию входят и врачи наркологи, поэтому, естественно принципы профессиональной этики распространяются на них и их пациентов.

Исходя из вышеизложенного, включение положений биомедицинской этики в наркологическую практику может быть существенным резервом повышения престижа и эффективности наркологической помощи, и, кроме того, должно стать важнейшим условием ее оказания.

Кроме этого, современные принципы терапии больных как алкоголизмом так и наркоманией в значительной степени ориентированы на мобилизацию и активацию резервов больного. Среди этих резервов большую роль играют психологические возможности его личности. Отсюда возрастают требования к персоналу наркологических учреждений, которому надо последовательно проводить реабилитационные мероприятия среди больных несмотря на известное сопротивление с их стороны. Обычно больные данного профиля не осознают всю тяжесть своей болезни, стараются исключить себя из лечебного процесса, целиком полагаясь на действия медицинского персонала, которому в свою очередь надо научиться преодолеть свои предубеждения по отношению к этим больным и самой болезни.

Исторически, лица, употребляющие наркотики или страдающие алкоголизмом, рассматриваются как аморальные, безвольные, греховные и неизлечимые. Такая позиция отражается на пациентах, которые склонны сопротивляться лечению, выпадать из лечебного процесса и на врачах.

Барьерами в отношениях врача и пациента могут быть следующие черты поведения:

• пессимизм врача — результат убеждения, что лечение страдающих зависимостью, – вещь безнадежная. Это убеждение может вытекать из опыта общения врача с другими пациентами, имеющими наиболее тяжелые формы алкогольной и наркоманической зависимости;

• морализаторство — взгляд на потребителя психоактивных веществ или на сами эти вещества как на «зло» или «скверну», и уверенность, что акт приема их – явление постыдное;

• создание стереотипов — это мнение, что злоупотребление алкоголем или иными психоактивными веществами присуще каким-то слоям населения в большей степени, чем другим;

• пренебрежение, игнорирование — непризнание врачами того факта, что алкогольные и другие проблемы, связанные с употреблением психоактивных веществ, находятся в сфере их ответственности.

Можно уменьшить степень фрустрации, возникающей при работе с этими пациентами через осознание того, почему у некоторых людей развивается зависимость, а также путем приобретения все большего количества навыков раннего вмешательства, профилактики, диагностики и консультирования. Эти навыки и знания будут повышать эффективность в работе с больными наркологического профиля. Отношениями, способствующими включению пациентов в терапевтический процесс, являются те, которые дают им чувство собственного достоинства и самоуважения, гарантируют личную защищенность и неразглашение информации, рождают оптимистические ожидания на будущее.

Изучить больного, перевоспитать его, побудить к самовоспитанию и работать над собой, создать, по сути, нового человека, вернуть его семье и обществу, работая углубленно и настойчиво с каждым больным, применять все доступные лекарственные и психологические средства – очень трудная, но благородная и гуманная задача современной биомедицинской этики.