Книга: Основы биоэтики

5.1. Психиатрическая помощь: от патернализма к моральной автономии пациента

5.1. Психиатрическая помощь: от патернализма к моральной автономии пациента

Фундаментальные проблемы биоэтики оказались исключительно близки по своему содержанию морально-этическим дилеммам, возникающим при исследовании проблем психиатрии. Более того, традиция их осмысления и опыт их решения в истории психиатрии, как замечает известный психолог А. Я. Иванюшкин, во многом предвосхищают современную биоэтику[38].

Особую роль на протяжении всей истории психиатрии сыграла дилемма патерналистского и непатерналистского подходов, являющаяся сквозной для всей биоэтики. Патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента предполагает, что в условиях врачевания здоровье и жизнь человека являются, безусловно, приоритетными ценностями, что этическая позиция врача однозначно учитывает: «Благо больного – высший закон», и что полноту ответственности за принятие клинических решений врач берет на себя. Непатерналистская модель взаимоотношений врача и пациента исходит из приоритета моральной автономии пациента, а значит, ключевой категорией подхода является категория прав пациента.

Утверждение патерналистских взаимоотношений врача и психически больного способствовало самоопределению психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, формированию отношения общества к «умалишенным» как к больным людям, чему предшествовало полицейское отношение к ним в западноевропейских странах (в 80-е гг. XVIII в. в Лондоне можно было видеть прикованных к стенам совершенно голых больных на соломе).

Отношение к помешанным как к больным людям начинает устанавливаться почти одновременно во Франции и Англии. В 1793 г. французский врач Филипп Пинелъ снял цепи с больных в парижской государственной больнице Бисетр, и благодаря ему «сумасшедшие были подняты до достоинства больных». Пинель сравнивает своих пациентов с детьми, а созданный им тип психиатрической больницы – с семьей. Совет Пинеля врачам – жить среди больных – в последующем был исполнен многими психиатрами. В патернализме Пинеля суть терапевтического метода как «нравственного лечения», в применении которого исключительная роль принадлежит врачу – его нравственному и физическому превосходству. Врач выступает как носитель норм благоразумного поведения больничного порядка, соблюдая который пациенты обретают навыки «нормального поведения». Патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до середины XX в.

Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиатрии в западных странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в 50-е гг. XX в. В 1955 г. комитет экспертов высказался о необходимости расширения лечения психических больных без изоляции от общества. В 60—70-е гг. в психиатрии США активно проводится новая политика – политика деинституциализации психических больных (которую называют «10-летней атакой на психиатрические больницы»).

Восходящее к Пинелю представление о помещении душевнобольных в больницу, как безусловном благе, обернулось многих из них многолетним (а то и пожизненным) пребыванием в больничных условиях. Врачи-клиницисты давно отмечали негативные стороны «госпитализма»: утрату социальной активности, разрыв социальных (в особенности – семейных) связей, эмоциональную изоляцию, хронизацию патологии и т. д. Налицо парадокс – в свое время Пинель видел в содержании на цепи душевнобольных причину многих болезненных проявлений и противопоставил такому варварскому отношению к больным содержание и лечение их в больнице, причем определенный им и его последователями внутренний больничный порядок во многом существует и поныне. Теперь же в связи с феноменом госпитализма причину болезненных симптомов у немалой части пациентов стали усматривать в условиях их содержания в больницах и в длительных сроках лечения. Основное негативное следствие политики деинституциализации заключалось в том, что новая система психиатрической помощи оказалась неспособной обеспечить квалифицированной медицинской помощью наиболее тяжелый контингент больных. В последние годы получили развитие различные формы психиатрической помощи – частичной госпитализации, психиатрическое обслуживание в больницах общего типа и т. д. В контексте этой эволюции некоторый возврат к идее больничной психиатрии (реинституциализация) представляется, как указывает А. Я. Иванюшин, показательным – тем самым патерналистская этическая доктрина в психиатрии в определенном смысле устояла.

Одновременно в 60-е гг. XX в. в Европе вокруг психиатрии развертывались, может быть, еще более драматические события, тоже по-своему предвосхитившие некоторые сюжеты и концепции биоэтики. Речь идет о движениях антипсихиатров, утверждавших, что психических болезней нет (есть микросоциальные кризисные ситуации); психиатрический диагноз (в основном имелся в виду диагноз шизофрении) – это «социальный ярлык», есть всего лишь «анормальные индивиды», которых общество с помощью психиатров изолирует; что психиатрия – не наука, а психиатры – не врачи, а «полицейские в белых халатах».

Социальный контекст антипсихиатрии оказался очень близок антипатерналистской идеологии, окончательно оформившейся уже в рамках биоэтики, спустя десятилетие после возникновения антипсихиатрии 60-х гг. Антипсихиатры отворяли (в буквальном и переносном смысле) запоры на дверях и окнах психиатрических больниц, распахивали их закрытые внутренние пространства, обличали «больничный порядок» как некий абсолютный мир отчуждения.

Сторонники антипсихиатрии называли это движение третьей революцией в психиатрии, считая первой — движение против «процессов ведьм» в XVI–XVII вв., а второй — «реформу Пинеля». В конечном счете такая оценка, считает А. Я. Иванюшин, оказалась явно завышенной. Антигоспитальные и антипсихиатрические движения стали предтечей действительно революционных изменений в психиатрии в 70—80-е гг. XX в., когда социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных. В июне 1992 г. Верховный Совет Российской Федерации принял Закон «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании». Правозащитные движения последней трети XX в. стали заключительным этапом почти 500-летней эволюции общественного сознания в Европе, начало которой положила Реформация как борьба за веротерпимость и «естественные неотъемлемые права человека». На смену формуле законности «Все, что не разрешено, запрещено» приходит новая формула: «Все, что не запрещено, разрешено».

Принятая ООН вскоре после Второй Мировой войны «Всеобщая декларация прав человека» (1948) – выражение самосознания людей как единого человеческого рода, только что пережившего реальную угрозу своему существованию. Декларация стала важнейшим документом международного права, апеллирующим к юридическим гарантиям прав и свобод человеческой личности.

События, непосредственно определившие современные подходы к проблеме принудительного лечения душевнобольных, относятся к середине XX в. В 1954 г. Комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил госпитализацию социально опасных психически больных через суд как унизительную для них и их родственников, а существовавшее во многих странах законодательство, регламентировавшее принудительное лечение, назвал «архаичным», поскольку в нем копировалась модель уголовного судопроизводства. В настоящее время в большинстве европейских стран, а также в США и Канаде более 90 % помещения в психиатрические стационары осуществляется на добровольной основе.

Важнейшая биоэтическая задача в психиатрии – защита и гарантии гражданских прав душевнобольных лиц. Потенциальное право на добровольное лечение признается за каждым больным, т. е. в случае госпитализации врач обязан сначала (за исключением юридически определенных случаев невменяемости) испросить согласие больного. За больным, госпитализированным не добровольно, остается право (когда его психическое состояние изменится) перейти в другой морально-юридический статус – как находящегося на добровольном лечении, и тогда его несогласие на лечение может автоматически повлечь за собой выписку из стационара; любой случай недобровольного помещения какого-нибудь больного в психиатрическую больницу может быть только в строгих рамках законности, причем эти рамки, определяемые медико-клиническими и юридическими стандартами, все в большей мере приобретают характер общезначимости.

В Законе Республики Беларусь «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» принцип добровольности предваряет все прочие нормы, т. е. является основополагающим[39]. Для сравнения напомним содержание ст. 56 Закона РСФСР «О здравоохранении», принятого в 1971 г., где говорится: «Психически больные подлежат обязательному постоянному диспансерному наблюдению и лечению…».

Либерализация психиатрической службы в отечественной традиции началась в 1988 г., когда Президиум Верховного Совета бывшего СССР утвердил новое «Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи». Этот документ, по сути дела, отменил упоминавшуюся выше ст. 56 Закона РСФСР «О здравоохранении», так как основным принципом оказания психиатрический помощи полагал принцип добровольности. В первый же год действия «Положения…» с диспансерного психиатрического учета было снято более 1 млн человек, а обращаемость в психоневрологические диспансеры возросла в 3,5 раза. В течение 1989 г. число принудительных госпитализаций сократилось на 40–60 %.

В современной психиатрии обеспечение свободы жизнепроявлений, жизнеосуществления лиц с психическими расстройствами тождественно реализации их гражданских прав, важнейшее из которых «право на лечение».

В основе современных систем организации психиатрической помощи наряду с парадигмой врачебного патернализма и парадигмой юридического контроля (уважения к законности как таковой) лежит парадигма защиты и гарантий гражданских прав лиц, страдающих психическими расстройствами.

В чем заключается социальный и гуманистический прогресс во взаимоотношениях современного общества и душевнобольных? Если иметь в виду только основную «проблемную ситуацию» психиатрии (неизбежность применения в некоторых случаях принуждения в лечебных целях или в целях безопасности), то прогресс заключается в создании более совершенного механизма определения границы между двумя когортами больных – получающих добровольную и недобровольную помощь. Гибкость названного механизма проявляется, прежде всего, в той исключительной роли, которую приобрели в регуляции взаимоотношений врача и пациента понятия «информированное согласие» и «отказ от лечения». Эти понятия являются производными от принципа добровольности лечения, который в психиатрии приобретает дополнительный смысл – «презумпции компетентности, вменяемости». Этико-юридический механизм, о котором здесь говорится, есть перманентная апелляция к разумности, благоразумию, моральной автономии душевнобольного на всем пространстве его взаимодействия с психиатрическими службами.

В Англии в законе о психическом здоровье (1959 г.) требование получения согласия больного в каждом случае назначаемого психиатрического лечения было определено как «краеугольный камень» правовой защиты больного. В США доктрина обеспечения больных правдивой информацией тоже стала утверждаться в 60-е гг. (как в психиатрии, так и других клинических областях, например, в онкологии). В последующие два десятилетия понятие «информированное согласие» приобрело дополнительную актуальность в контексте биоэтики – в связи с проблемами «отказа от лечения» у терминальных больных (пассивная эвтаназия), получения согласия на изъятие донорских органов и т. д. Принцип «говорить правду» в настоящее время считается центральным в медицинской этике Американской медицинской ассоциации (АМА) и Американской психиатрической ассоциации (АПА).

В России, подавляющая масса врачей пока придерживается традиционно-патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности, исповедуя убеждение в этической оправданности в условиях врачевания доктрины «святой (спасительной) лжи». Эта концептуальная позиция, к сожалению, сочетается с чрезвычайно широко распространенным правовым и этическим нигилизмом медиков, для которых проблема информирования больных вообще редко подвергается рефлексии. На таком фоне решение данной проблемы в тексте закона «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» можно считать революционным. Перечень конкретных прав пациента, в частности, включает: а) право на получение в доступной форме и с учетом психического состояния информации о характере имеющихся у него психических расстройств и применяемых методах лечения; б) право на предварительное согласие перед началом лечения (за исключением случаев, предусмотренных в настоящем законе); в) право на отказ от лечения (за исключением случаев, предусмотренных в настоящем законе). В Законе Республики Беларусь «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» также отражены конкретные права пациента.

В психиатрии получение согласия больного на любое вмешательство в сферу его здоровья (госпитализация, назначение исследований или каких-то средств лечения) имеет следующие аспекты:

• информация, подлежащая этико-юридическому регулированию — это сведения о болезни, значении болезненных симптомов, о диагнозе и прогнозе; о продолжительности лечения и связанном с ним риске и т. д.;

• этико-юридические основания позиции врача: получение «информированного согласия» больного – это обязанность врача; информация, предоставляемая больному должна быть полной и всесторонней, включая ответы на все вопросы больного; применение особо опасных видов лечения или таких методов, которые приводят к необратимым последствиям, а также согласие на клинические эксперименты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душевнобольных и т. д.);

• этико-юридические основания позиции больного: «информированное согласие» – это право компетентных пациентов (их согласие должно быть добровольным и осознанным, т. е. полученным без угроз, насилия и обмана; согласие может быть отозвано; отказ от медицинской процедуры не должен влиять на положение больного и его взаимоотношения с медперсоналом и т. д.).

С формально-логической точки зрения, «согласие» на лечение и «отказ» от лечения – это один и тот же вопрос, решаемый положительно или отрицательно. В реальности же – это во многом разные социальные решения, клинические ситуации и морально-психологическое состояние больного. «Согласие» на лечение – это преимущественно область мотивов поведения, «отказ» от лечения – это уже поступок. Проблема отказа от лечения имеет множество конкретных нюансов – с социальной, медико-клинической, юридическо-правовой, врачебно-этической и даже философско-культурной точек зрения.

Обратим внимание на дискуссии по поводу «специфического ограничения» правоспособности душевнобольных, когда пациент может быть признан сохранившим другие гражданские права, но одновременно – утратить право отказа от лечения. Дело в том, что у некоторых душевнобольных могут быть преимущественно нарушены как способность оценивать методы, риск и пользу лечения, так и способность суждения о болезни (феномен так называемой анозогнозии – отрицания пациентом болезни в целом или конкретных болезненных расстройств).

Проблема отказа от лечения в психиатрии имеет еще один аспект, связанный с многообразием философских, культурных подходов к природе душевных болезней вообще. Клиническая психиатрия подтверждает, что в отдельных случаях, уже критически оценивая болезненный приступ, пациент может предпочитать психотические переживания тяготам, с которым бывает связано психиатрическое лечение, а может быть – и самому процессу выздоровления. Это обстоятельство тем более не может быть оставлено без внимания, что в общемедицинской практике отказ от лечения, например, по религиозным соображениям, осуждается одной частью общества, однако оправдывается другой его частью.

В психиатрии из всего комплекса ятрогенных [113] (вызванных врачом) факторов на одном из первых мест, наряду с неоправданно нерациональным применением лекарств, по-прежнему стоит госпитальная травма — негативное воздействие самой психической больницы на самочувствие, качество жизни многих больных. В связи с этим система современных принципов организации психиатрической помощи включает еще один важнейший принцип – оказание медицинской помощи в наименее ограничительных условиях (или как его называют в зарубежной литературе, «наименее ограничительной альтернативы»). В контексте названного принципа было в корне переосмыслено назначение психиатрического стационара, функцией которого является не только изоляция представляющих опасность душевнобольных, но и удовлетворение нужд и потребностей, получающих здесь медицинскую помощь пациентов с учетом их гражданских прав. В своем полном виде этот принцип, прежде всего, отражает юридическо-процедурные права душевнобольных при их взаимодействии с психиатрическими службами, их право подавать без цензуры жалобы и заявления, встречаться с адвокатом или священником наедине, исполнять религиозные обряды и т. д.

В силу того, что в современной психиатрии используются такие методы и средства, как шоковая терапия, огромный арсенал сильнодействующих психотропных лекарств, в содержании принципа «наименее ограничительной альтернативы» имеется еще один аспект – защита больных от избыточного лечения.

В истории лечения психических болезней имеется множество примеров, когда безумию, помешательству, иррациональному врачи пытались противопоставить в качестве терапевтических средств нечто экстремальное (объяснение лечебного эффекта действительного или мнимого, сводилось, как правило, тоже к чему-то иррациональному). Еще Пинель, проводя реформу психиатрии, решительно отверг широко применявшееся до него – массивные повторные кровопускания, сильные души, холодные ванны, лед на голову. В 1935 г. португальским психиатром Э. Монишем была проделана у буйного душевнобольного самая известная психохирургическая операция – лоботомия (перерезка проводящих путей в лобных долях головного мозга). Особенно большое распространение лоботомия получила в 40—50-е гг. XX в. В США отдельные хирурги проводили до 50 операций в день (иногда даже в амбулаторных условиях). Вскоре, однако, выявились серьезнейшие осложнения – эпилептические припадки, непредсказуемое изменение поведения больных – от «беспредельной инертности» до «постоянной сверхактивности»[40]. В отечественной традиции лоботомия тоже применялась, но в гораздо меньших масштабах.

В 30-е гг. XX в. стали широко использоваться шоковые (угрожающие жизни человека) методы лечения психических расстройств. С начала эры психотропных лекарственных средств (50-е гг.) показания к применению их были сужены, например, электросудорожная терапия (один из методов шоковой терапии) считается показанной при тяжелых депрессиях, трудно поддающихся медикаментозному лечению, в результате которой возникали такие хирургические осложнения, как переломы длинных трубчатых костей, позвонков, вывихи нижней челюсти, плечевых и других суставов. Применение сильнодействующих психотропных лекарств тоже нередко ведет к весьма серьезным ятрогенным осложнениям – нарушению двигательной активности, расстройству походки и т. д.

Важным шагом к правовому регулированию применения отдельных методов психиатрического лечения с учетом богатого международного опыта был сделан в 1989 г., когда специальным приказом тогдашнего Минздрава СССР была предусмотрена обязательность согласия больного или его родственников на применение шоковых методов лечения и сулъфазинотерапии (чрезвычайно болезненных инъекций, вызывающих высокую температуру, а местно – некроз мышечной ткани). Согласно Закону Республики Беларусь «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», применение хирургических методов и других методов, вызывающих необратимые последствия, для лечения психических расстройств, а также проведение испытаний медицинских средств и методов допускается лишь с согласия самого больного.

Особая тема – злоупотребления психиатрией в политических целях. В качестве обстоятельств, сделавших возможными злоупотребления в психиатрии, А. Я. Иванюшкин указывает, во-первых, на соответствующий социальный заказ со стороны тоталитарного режима власти; во-вторых, на этический и правовой нигилизм в среде отечественных медиков; в-третьих, на монополизм в отечественной науке, когда концепция «вяло текущей шизофрении», отстаиваемая московской школой психиатров (во главе с А. В. Снежневским), почти не встречала серьезной критики. Злоупотребления психиатрией в политических целях можно считать следствием извращенной патерналистской врачебной позиции, но в весьма циничной форме. Именно в области психиатрии концепция защиты и гарантий прав человека осмыслена в нашем обществе раньше и глубже, чем это предстоит сделать в других областях. В психиатрии древнегреческий принцип врачевания «не навреди» особенно актуален. Источниками потенциального ущерба, связанного с психиатрической практикой, может быть принуждение, выступающее как в виде безобидных ситуаций недобровольного освидетельствования психиатром до принудительного введения лекарств; социальные ограничения и запросы, касающиеся допуска лиц с психиатрическими расстройствами к отдельным видам деятельности; отчуждение (стигматизация), выражающееся в фактическом исключении пациента из многообразных социальных отношений; собственно моральный вред, причиняемый пациентом медицинским персоналом (нарушение правил конфиденциальности, неприкосновенности частной жизни, добровольного информированного согласия на осуществление медицинских вмешательств и т. п.); вред, сопутствующий применению агрессивных методов лечения (применение высоких доз психотропных средств, методов психохирургии – операций на головном мозгу, электрошоковой терапии)[41]. Этические проблемы психиатрии обнаруживают себя как на уровне постановки диагноза, так и при лечении пациента, у которого нарушены привычные нормы взаимодействия с социумом, который изначально несет в себе марально-психологическую нагрузку из-за своей болезни, к которому могут быть применены недобровольные меры или даже насилие в тяжелых случаях. Отсюда сложность дилеммы – защита прав, достоинств и интересов больного, с одной стороны, и безопасность окружающих – с другой.

В современной психиатрии происходит не только антропологический и этический поворот к человеку, сопровождающийся переосмыслением правового и нравственного статуса душевнобольного пациента, гарантий механизмов и защиты его прав и достоинств, личностной автономии, но и в контексте синергетического подхода переосмысливается традиционная модель одномерного подхода к постановке диагноза и лечению больных.

Подобно многим медицинским дисциплинам, психиатрия на современном этапе демонстрирует обращение к идеям синергетики — молодой науки о самоорганизующихся системах, важнейшими характеристиками которых является их нелинейность, открытость, необратимость, стохастичность, наличие большого числа подсистем. Обновление современной науки, ее открытость, отход от концепции жесткого детерминизма и независимого субъекта, господствующего над миром, фиксация необратимости, вероятности, «свободы выбора», альтернативы и случайности обогащают и трансформируют понимание различных проблем медицины, способствуя критическому переосмыслению традиционных подходов в ряде ее областей. Так, кризис советской клинической психиатрии, как отмечают некоторые исследователи, во многом объясняется «пристрастием» к линейному принципу, согласно которому каждая (психическая) болезнь должна включать единые причины, проявления, течение, исход и анатомические изменения (т. е. одна причина дает одинаковый эффект). Такая жесткость в постановке клинического диагноза, как свидетельствует современная медицина, ничем не оправдана, ибо нельзя не учитывать тот фактор, что как неповторимы физические и духовные свойства отдельных индивидов, так индивидуальны проявления и течение болезни у отдельных больных.

Аргументация на основе «непогрешимого», «объективного», «непредвзятого» клинического метода, изложения «без личного толкования» является несостоятельной не только с логической точки зрения, демонстрируя неадекватность претензий клинического метода на индуктивное выведение законов, ибо в данном случае, как справедливо указывает система постановки клинического диагноза, представляет собой не что иное, как суждение по аналогии, или индуктивное доказательство, когда на основе повторяемости симптомов и синдромов конструируется представление о законе (нозологической форме), но и в морально-психологическом плане. При таком подходе лечение адресуется не личности, как декларируется клинической психиатрией, а болезни, т. е. лечится «болезнь, а не больной».

Отход от однолинейности и жесткости, обращение к теориям случайных процессов, диссипативных структур приведет, как считают некоторые специалисты, к обновлению психиатрии, ибо понятие болезни будет вероятностным, а ее возникновение в ряде случаев – принципиально непредсказуемым. В психиатрии появится свобода воли в ее термодинамическом выражении, что повлечет за собой и изменение суждения о «норме» и болезни, к размыванию границы между нормой и болезнью, широким спектром адаптационных реакций, а суждение о нормальном будет изменяться вместе с обществом и в зависимости от модели медицины.