Книга: Мы — это наш мозг. От матки до Альцгеймера

VIII.2 Кома и смежные состояния

VIII.2 Кома и смежные состояния

В связи с проблемами, связанными с прекращением жизни, постоянно заходит речь о неврологических понятиях, нуждающихся в разъяснении. Кома — состояние, в котором больной не реагирует на внешние раздражения и из которого его невозможно вывести. Причиной комы может быть повреждение коры больших полушарий, таламуса, связей между этими двумя структурами мозга (рис. 19) или мозгового ствола (рис. 20), активирующего кору больших полушарий и таламус. Кома может быть вызвана также нарушением обмена веществ в мозге или же наркотиками и алкоголем («допиться до комы»). Некоторые выходят из комы. Так случилось с молодым человеком, который после хмельной вечеринки с друзьями налетел на высокой скорости на бетонный пилон виадука и пролежал шесть месяцев в коме. Уже вели переговоры с его семьей о том, чтобы рассматривать его как донора и использовать его почки для трансплантации. Близкие, однако, надеялись, что смогут вступить в контакт с ним, и отказались. И они были правы, потому что он вышел из комы и закончил Высшую инженерную школу. Он уже не блистал в математике, как до этого печального происшествия, но у него не было впоследствии никаких осложнений. Он получал хорошую должность, имел детей и сейчас уже дедушка. Но далеко не всегда всё бывает так хорошо. Очень часто выходят из комы с остающимися серьезными повреждениями мозга. Кома может также превратиться в устойчивое состояние.

Ствол головного мозга (рис. 20) регулирует функции, имеющие решающее значения для жизни: дыхание, работу сердца, температуру тела, смену сна и бодрствования. Здесь находятся также рефлекторные центры кашля, чиханья и рвоты. Если остальной мозг больше не действует, но ствол мозга не затронут, человек продолжает дышать. Это трагическое состояние наступает у пациента, который после тяжелого повреждения мозга выходит из глубокой комы, открывает глаза, однако после этого не постепенно выздоравливает, а продолжает жить как растение. Подобное состояние характерно также для последней стадии болезни Альцгеймера. Больные лежат в позе младенца в утробе матери, кора больших полушарий больше не действует, и они никак не реагируют на свое окружение (рис. 30). Кора головного мозга нужна, чтобы мы могли думать, слышать, говорить, переживать эмоции и двигать конечностями. В состоянии coma vigile[60], или вегетативном состоянии, функции мозгового ствола не затронуты, тогда как остальная часть мозга, и прежде всего кора больших полушарий, не функционирует. Большинство пациентов по прошествии нескольких недель постепенно выходят из такого вегетативного состояния, но если кора повреждена необратимо, приходится говорить об устойчивом вегетативном состоянии. Такие пациенты не нуждаются в аппаратах искусственного дыхания, они дышат самостоятельно, У них нормально работает сердце, и, согласно классическому определению, они не мертвые, а живые. Они могут держать глаза открытыми, они стонут, издают звуки, как будто плачут паи смеются, но не испытывают при этом вообще никаких эмоций. Для окружающих они кажутся живыми, однако у них нет никаких телесных реакций, по которым можно было бы судить, что они хоть в какой-то степени обладают способностью осознавать себя и окружающую обстановку. Из-за того что они кажутся живыми и на лице у них порой можно видеть гримасу и слышать их смех или всхлипы, для семьи непреодолимо трудно согласиться с тем, что такой больной пребывает в вегетативном состоянии, что по отношению к нему следует говорить не о сознании, а о смерти мозга. Такая же чудовищная проблема встает перед родителями новорождённого младенца, испытавшего сильное мозговое кровотечение. Ребенок выглядит совершенно обычно, в то время как от большей части мозга уже ничего не осталось.

Рис. 20. Головной мозг, вид снизу. В стволе мозга (1) регулируются дыхание, сердцебиение, температура, смена сна и бодрствования. Обонятельная система состоит из: (2) обонятельной луковицы (bulbus olfactorius); (3) обонятельного нерва (nervus olfactorius) и (4) крючка, коркового обонятельного центра системы (uncus). Также видны: (5) перекрест зрительных нервов (оптическая хиазма), (6) сосцевидные тела (corpora mamillaria) и между ними (7) гипофиз.

Пациентам, находящимся в вегетативном состоянии, можно с помощью искусственной подачи пищи и жидкости годами поддерживать жизнь, как это известно на примере Герри Шайвоу. В 1990 году она впала в вегетативное состояние. Не муж и законный опекун не хотел, чтобы ей продолжали поддерживать жизнь, но ее родителям удавалось в течение многих лет препятствовать эвтаназии. В 1998-м дело было передано в суд и при непрерывном бряцании оружием переходило из одной судебной инстанции в другую, притом что движение Pro-life[61], устраивая демонстрации, оскорбляло ее мужа, называя его убийцей. Поразительно, ибо многие сторонники этого движения выступают за смертную казнь, и само это движение имеет на своей совести несколько убийств! Через семь лет все-таки удалось дать ей умереть, после того как по решению судьи питательный зонд был удален. Последующее вскрытие со всей ясностью показало, что от коры больших полушарий почти ничего не осталось и что в течение всего этого времени не было никаких признаков человеческого существования. В Италии Элуана Энгларо находилась в коме с 1992 года. В результате автокатастрофы у нее была необратимо повреждена кора головного мозга. Через 7 лет ее отец начал юридическую борьбу за прекращение искусственного питания, также и потому, что его дочь в свое время говорила, что не хотела бы продолжать существовать как растение. В ноябре 2008 года Верховный суд Италии подтвердил вынесенное в июле решение апелляционного суда о согласии на прекращение искусственного питания, что было весьма примечательным вердиктом, поскольку в Италии эвтаназия запрещена. Элуана была переведена в частную клинику, где ей хотели дать умереть, но Ватикан и правительство попытались этому воспрепятствовать. «Остановить руку убийцы», — прозвучала ожидаемая реакция кардинала, курирующего вопросы здравоохранения в Ватикане. Декрет правительства Берлускони, пытавшегося предотвратить смерть Элуаны, не был подписан президентом, и Берлускони попытался протащить декрет через парламент. К счастью для непосредственно заинтересованных, ему не удалось сделать это достаточно быстро, и через несколько дней после удаления зонда Элуана скончалась.

В Нидерландах жизнь в условиях перманентного вегетативного состояния не рассматривается как человеческое существование. Поэтому поддержание жизни таких людей считается медицински бессмысленным, и, по договоренности с семьей, в большинстве случаев принимается решение о прекращении поддержания жизпи. Поскольку дело касается прекращения медицински бессмысленного обслуживания, формально речь не идет об эвтаназии. Однако и в Нидерландах есть пациенты, которые долго пребывают в состоянии комы. Позорно, что через Интернет злоупотребляют отчаянием убитой горем семьи. Так, организация CWUBS (Сота Wake Up Brains Stimulations[62]) предлагает терапию более чем за 10 000 евро, якобы способную вывести человека из стойкого вегетативного состояния. Но и за 100 000 евро пациентов с необратимо поврежденной корой больших полушарий нельзя вывести из состояния вегетативной комы, и единственно, кто извлекает пользу из такой терапии, это сама же CWUBS.

Через мозговой ствол вниз идут нервные волокна, управляющие мышцами нашего тела, а наверх, к коре больших полушарий, восходят пути ощущений и боли. Противоположным вегетативному состоянию является синдром запертого внутри, синдром изоляции. У таких больных повреждение в глубине мозгового ствола вызывает полное отделение головного мозга от спинного мозга Головной мозг совершенно невредим, Й больной находится в полном сознании. Но он лишен возможности показать это окружающим, потому что он полностью парализован. Он способен всё понимать, видеть, осознавать, но не может ничем пошевелить и не в состоянии разговаривать. Он может лишь смыкать и размыкать веки и двигать глазами.

Парижский журналист Жан-Доминик Бобе в 1995 году перенес инсульт и в течение двадцати дней находился в коме. После этого с ним стало возможно общаться посредством того, что ему читали алфавит, и он мигал, когда слышал нужную ему букву. Так, буква за буквой, он написал книгу «Le scaphandre et le pupillon»[63], из чего ясно, что он полностью осознавал и себя самого, и свое окружение, и то бедственное положение, в котором он находился. В 2007 году по его книге был снят впечатляющий фильм под тем же названием. В одной из сцен фильма читают эпизод из романа Дюма «Граф Монте-Кристо» (1844), где описывается заболевание месьё Нуартье де Вильфора, после апоплексического удара страдающего синдромом запертого внутри. Он не в состоянии говорить, не может пошевелить ни рукой, ни ногой и всё же движениями глаз и век предотвращает отравление и нежеланную свадьбу.

Недавняя история — случай с Ником Чизхолмом из Новой Зеландии, который в 2000 году во время матча регби потерял сознание. Сначала казалось, что это простое сотрясение мозга, но потом у него было несколько эпилептических припадков и инфаркт ствола мозга. Думали, что он находится в коме, пока его мать и подруга не стали повторять, что он сознает всё, что вокруг него происходит. Так оно и было, это оказался синдром запертого внутри, от которого он все-таки излечился. Семья часто узнаёт раньше, чем врач, что контакт якобы с коматозным больным все-таки существует, но, увы, еще чаще, чем врач, она ошибочно полагает, что поддерживает контакт с больным, находящимся в коме.

До того как мы вступили в эру трансплантации, поставить диагноз мёртв было вовсе не сложно: если сердце не бьется и дыхание отсутствует, врачу ясно, что назад путь отрезан. Минуту-другую врач может позволить себе сомневаться, но туг же необратимость процесса становится для него очевидной. Иногда, правда, случалось, что засыпанного лавиной и замерзшего лыжника, который не дышал и у которого не билось сердце, всё же удавалось вновь вернуть к жизни. Одиночные случаи мнимой смерти исключительно редки и поэтому хорошо известны. Король Франции Людовик IX в ходе собственных похорон в 1244 году задвигался в гробу во время траурной мессы. Похороны были отсрочены, король оправился от своей болезни, затеял Крестовый поход в Египет и с лихвой возместил смерти убытки, которые нанес ей перед этим. По преданию, во Франции, чтобы устранить сомнения относительно мнимой смерти, существовала профессия сго-que-mort, человека, который должен был сильно укусить умершего за большой палец ноги, дабы удостовериться, что тот действительно помер. Несколько лет тому назад в Нидерландах случилась ошибка при установлении смерти. Домашний врач констатировал смерть 83-летней женщины. Когда служащие похоронного бюро подняли тело, лежавшее на полу ванной комнаты, оно тихо сказало: «Ой!» Со старушкой потом всё было в порядке, чего не скажешь о докторе.

С того момента когда пациента с тяжелым повреждением мозга подключают к аппарату искусственного дыхания, классический диагноз смерть уже не имеет места, потому что работа сердца и дыхание поддерживаются искусственно, притом что человек находится без сознания или же его мозг мертв. Это может продолжаться бесконечно. Так, израильский экс-премьер Шарон после тяжелого инсульта с 2006 года лежит, подключенный к аппарату искусственного дыхания. Его сыновья следят, чтобы дыхание не отключали. Вместо диагноза смерть в подобных случаях говорят о диагнозе смерть мозга.

Для диагноза смерть мозга вначале использовалось определение: «необратимое отсутствие всех функций мозга». Однако мозг у четверти всех пациентов с диагнозом смерть мозга всё еще вырабатывает антидиуретический гормон вазопрессин. Этот гормон заботится о том, чтобы почки реабсорбировали из мочи многие литры воды в день (см. VI.1). Если мозговые клетки мертвы, это сразу же покажет соединенный с катетером прикроватный мочеприемник. В этом случае в него будет поступать 10–15 литров водянистой мочи в сутки. У пациентов со смертью мозга, у которых мозговые клетки, вырабатывающие вазопрессин, не затронуты, в мочеприемнике будет собираться не более 1,5 литра концентрированной мочи в сутки. У таких пациентов могут быть активны и Другие группы мозговых клеток, но эти клетки не способны внести вклад в восстановление сознания. Впоследствии для смерти мозга было принято определение в соответствии с критериями Гарварда (знаменитого американского университета, сформулировавшего эти критерии): необратимое отсутствие реакции зрачков на свет, отсутствие реакций мозгового ствола и постоянное отсутствие высших функций мозга, таких как познание и сознание. Последнее, собственно, не что иное, как логическое обращение кредо Декарта «cogito, ergo sum»[64]. Если вы не можете мыслить, потому что ваш мозг более не работает, то как личность вы больше не существуете.

Установить смерть мозга важно и в случае пересадки органов. Совет по здравоохранению считает, что, помимо детального обследования в соответствии с вышеупомянутыми критериями, необходимо убедиться в отсутствии электрической активности и отсутствии кровотока в мозге. Наконец, следует на некоторое время прервать искусственное дыхание, чтобы точно установить, что спонтанное дыхание отсутствует. Всё это придает дополнительную уверенность в том, что у потенциального донора для трансплантации органов действительно можно констатировать смерть мозга. Если все эти условия полностью соблюдены и наличествует донорский паспорт, тогда можно осуществлять трансплантацию органов. Поскольку пациент с умершим мозгом лишен осознания своего тела, передающиеся через спинной мозг рефлекторные реакции не могут интерпретироваться как ощущение боли от действий ножа хирурга, изымающего органы для последующей трансплантации. Это легко сказать, но для хирурга, который видит, что тело реагирует на его манипуляции, дело выглядит совершенно иначе. В Англии подобные процедуры производятся с обезболиванием. Нидерландская ассоциация анестезиологов считает это абсурдом, и с научной точки зрения она совершенно права. Но анестезия применяется не ради пациентов со смертью мозга, она ограждает от этих неприятных явлений самих хирургов-трансплантологов.