Книга: Мы — это наш мозг. От матки до Альцгеймера

VI.3 Депрессия

VI.3 Депрессия

Многие творческие личности и выдающиеся государственные деятели страдали депрессией: Гёте, Исаак Ньютон, Людвиг ван Бетховен, Роберт Шуман, Чарлз Диккенс, Кристиан Хейгене, Винсент ван Гог, Шарль де Голль, Вилли Брандт и Менахем Бегин. Авраам Линкольн с юности испытывал резкие перепады настроения. В 1838 году он даже анонимно опубликовал стихотворение Монолог самоубийцы.

Врач должен знать, что депрессия может быть также первым симптомом инфекционной болезни, опухоли, гормонального расстройства, аутоиммунного заболевания или болезни обмена веществ. Поэтому иногда высказывается мнение, что при соматическом заболевании депрессия могла быть эволюционным преимуществом. Человек уходит в себя, испытывает меньший аппетит, ему ничего не хочется, он малоподвижен, так что вся энергия идет на восстановление здоровья.

Но и для тех случаев, когда депрессия не свидетельствует о болезни, существует эволюционная гипотеза. Депрессия может быть очень полезной реакцией, ибо вынуждает персон с доминантным статусом занять более низкое место в иерархии. Всё их поведение, включая стремление избегать зрительных, а также сексуальных контактов, уменьшает опасность агрессии со стороны доминантных индивидуумов. Как бы то ни было, болезни весьма часто становятся причиной депрессии. При депрессии прежде всего необходимо провести всестороннее обследование организма. Но и болезни мозга, такие как болезнь Альцгеймера, согут начинаться с депрессии. Принц Клаус много лет лечился в дорогих швейцарских клиниках от депрессии, пока не выяснилось, что у него начинается болезнь Паркинсона. Депрессия довольно часто сопутствует другим психическим заболеваниям — расстройству приема пищи и пограничному расстройству личности. При шизофрении также часто возникает депрессия, нередко приводящая к самоубийству. Но депрессия встречается и как самостоятельная болезнь.

В Нидерландах около 500 000 человек в год переживают депрессию. Депрессия может наступить после очень сильного потрясения — потери спутника жизни или фиаско при сдаче экзамена, однако у других такие же события депрессии не вызывают. У многих людей, склонных к депрессии, впрочем, нельзя выявить ясной внешней причины ухудшения настроения. Некоторые люди отличаются явной предрасположенностью к депрессии, возникшей на самой ранней стадии развития. Друг ие в состоянии с поразительным спокойствием переносить самые пагубные события. Марсел ван Дам, бывший государственный секретарь, бывший министр, бывший омбудсмен и бывший председатель общественно-правовой радиовещательной компании VAkA, исходя из собственного опыта, поведал, какие невзгоды могут переносить некоторые люди, не впадая в депрессию.

«…Разразилась война, и в 1943 г., когда мне было 5 лет, нас предупредили, что Sicherheitsdienst[45] уже в дороге, чтобы арестовать моего отца. Он был среди зачинщиков одной из попыток сопротивления утрехтской полиции аресту евреев. Мы вынуждены были бежать без оглядки, и я оказался в совершенно незнакомой мне крестьянской семье. Моей сестре не удалось вовремя убежать и она попала в концлагерь. Мне сказали, — вероятно из страха, что я не смогу держать язык за зубами, — что мой отец умер. В 1944 г., когда моя мать и младшие дети вновь были вместе, умер мой младший брат Лео, возможно, от менингита. Горе моей матери было безмерно также и потому, что отец, который все-таки был жив, не мог явиться на похороны. Немцы поджидали его на кладбище. Освобождение стало для меня началом новой жизни. До тех пор пока мой 12-летний брат Вим в январе 1946 г. не пошел вместе со мной на стадион Галгенваард в Утрехте, чтобы из стоявших там танков и военных грузовиков вытащить огнетушители. Возвращаясь домой, он, не глядя по сторонам, перебегал улицу, и на моих глазах его переехал автомобиль… Все эти происшествия и все эти чувства я переживал много раз… Но ни разу они не сбили меня с пути. Ни одно из этих ужасных событий не возвращалось ко мне в кошмарном сне, чтобы наполнить меня страхом и повергнуть в депрессию. Откуда она берется? Почему другие люди, испытавшие гораздо менее страшные вещи, ощущают это как непереносимую травму?».

Ответ на вопрос ван Дама заключается в комбинации различий в нашем генетическом фоне с факторами, под влиянием которых мы находились на ранней фазе развития в матке и в младенческом возрасте. Все эти факторы программируют активность стрессовой системы на всю последующую жизнь. Разграничивают различные формы и подтипы депрессии. Их общим признаком является слишком сильная реакция мозга на стрессовую ось. Мы реагируем на стресс тем, что активируем нервные клетки в гипоталамусе, которые посылают кортикотропин-высвобождающий гормон (КВГ) в гипофиз, стимулирующий, в свою очередь, надпочечники, выделяющие стресс-гормон кортизол. Эти гормоны заботятся о том, чтобы наш организм и наш мозг могли противостоять стрессовой ситуации. Но если стрессовая ось гиперактивна, стрессовая ситуация может привести к выработке слишком большого количества и кортикотропин-высвобождающего гормона, и кортизола. Их воздействие на мозг будет настолько сильным, что начнет развиваться депрессия.

Действие стрессовой оси может ускориться в процессе развития за счет генетических факторов. У амишей в США депрессия встречается значительно чаще. Существуют знаменитые семьи, в которых отмечается склонность к депрессии. Такова, например, семья Вирджинии Вулф. Такие семьи помогли обнаружить первые изменения в генах, повышавшие опасность возникновения депрессии. В дальнейшем были найдены множественные мелкие отклонения в генах химических трансмиттеров в мозге, так называемые полиморфизмы, также повышающие риск наступления депрессии. Дети, которыми их матери были беременны в Голодную зиму 1944–1945 гг., когда в Рандстаде, наиболее густонаселенной области на западе Нидерландов (рис. 8), не было пищи, более склонны к депрессии. Эта проблема уже позади, но плохо функционировавшая плацента, не обеспечивавшая плод достаточным количеством пищи, так что ребенок рождался с малым весом, также может привести к постоянной активации стрессовой оси. Если мать курила во время беременности или принимала некоторые медикаменты (например, диэтилстилбестрол, DES), это увеличивает в дальнейшем опасность депрессии для ребенка. После рождения стрессовая ось ребенка может оставаться активированной из-за явного небрежения к ребенку или прямых злоупотреблений со стороны взрослых. Неблагоприятное постоянное воздействие окружения сказывается в химических изменениях ДНК стрессовых агентов — явлении, получившем название эпигенетического программирования.

Помимо этого мы выяснили, что женский гормон эстроген стимулирует стрессовую ось, тогда как мужской гормон тестостерон ее одерживает. Это, по-видимому, хорошо объясняет тот факт, что опасность депрессии для женщин вдвое выше, чем для мужчин.

По сути, депрессия — это расстройство развития гипоталамуса. Если стрессовая ось из-за генетического фона индивидуума и его истории развития высоко активирована, тогда он реагирует очень остро на внешние стрессовые события, и в результате может развиться депрессия. Но и в зрелом возрасте могут появиться причины для возникновения депрессии, например из-за приема некоторых лекарств. Преднизон, синтетический гормон коры надпочечников, который нередко дают в больницах, при высокой дозировке часто приводит к ухудшению настроения. Кора больших полушарий тормозит стрессовую ось. При инсульте или дефек тах из-за рассеянного (множественного) склероза, прежде всего в левом полушарии, торможение исчезает, что приводит к гиперактивности стрессовой оси и, следовательно, увеличивает опасность возникновения депрессии.

Мы все чувствуем себя лучше в летнее время и чуть менее приятно зимой. Но у некоторых людей смена времен года очень сильно сказывается на настроении. Летом их поведение становится гипоманиакальным, а то и по-настоящему маниакальным, но зато зимой они впадают в глубокую депрессию. По-английски это называется Seasonal Affective Disorder, что дает образное сокращение SAD[46]. Германский бундесканцлер Вилли Ьрандт часто впадал в депрессию, когда дни становились короче с наступлением осени. Он не желал тогда никого видеть, даже собственную жену. Сезонная депрессия довольно часто имеет ярко выраженный генетический компонент. Меньшее количество солнечного света зимой представляет собой фактор риска для SAD, а солнечный свет уменьшает симптомы депрессии. В США есть даже страховые компании, которые отправляют людей с SAD из северной части страны в южные штаты, чтобы они там быстрее избавились от депрессии. Биологические часы, которые являются часами не только для дня и ночи, но и для времен года, получают информацию непосредственно о количестве света в окружающей среде и играют важную роль при SAD. Небольшие изменения в генах, управляющих функциями биологических часов, становятся факторами риска для возникновения подобных депрессий.

Биполярная депрессия, с периодами чередования мании и депрессии, может возникать вне явной связи с временем года. Когда г-жа Де Фриз после прогулки с собакой в близлежащих дюнах вернулась домой, она увидела своего мужа, который только что вышел на пенсию, сидящим за обеденным столом без признаков жизни. Она немедленно набрала 112. «Скорая» приехала сразу, и парамедики попытались профессионально реанимировать ее мужа, но, увы, безуспешно. В те дни, пока гроб с телом ее мужа еще стоял в комнате, она была полна энергии и хлопотала без устали. После кремации активность ее еще более возросла. Она была в состоянии гипомании, через несколько дней перешедшем в настоящую манию. Она делилась со своими знакомыми воспоминаниями о муже и при этом не переставая смеялась. Среди ночи она вызвала полицию, а затем с хоккейной клюшкой набросилась на полицейских. Когда она стала угрожать ножом своей взрослой дочери, потому что та, так же как и ее умерший отец, не хотела отправиться в психиатрическую больницу для лечения электрошоком, положение стало невыносимым. Потребовались долгие уговоры, прежде чем г-жу Де Фриз удалось поместить в клинику. Там ее мания, несмотря на лекарства, вначале еще больше усилилась, насколько это вообще было возможно. Она возбужденно рассказывала, что уже давно хотела пожить в этом прекрасном отеле, и после больничной трапезы оставляла на подносе гульден на чай за прекрасное обслуживание. Она пела и скакала по всей клинике рука об руку с подругой, каждый день приходившей к ней, и представила ее своему «старому школьному товарищу». Бедняга никогда не был ее школьным товарищем и был вне себя от навязанной ему роли и воспоминаний, которыми она его забрасывала и о которых он не имел ни малейшего представления. Состояние г-жи Де Фриз улучшилось на короткое время, после чего она впала в тяжелейшую депрессию. К счастью, она полностью выздоровела и с тех пор не нарадуется на своих восьмерых внуков. Государственный секретарь Гер Клейн страдал биполярной депрессией (см. XVI.7). Периоды гипомании у людей с такой формой депрессии могут быть исключительно продуктивными. Композитор Роберт Шуман написал более двадцати сочинений в фазах гипомании в 1840 и 1849 гг. и ничего в депрессивные периоды 1844 и 1854 гг. Зимой 1854 года Шуман пытался покончить жизнь самоубийством, бросившись в ледяную воду Рейна. Его спасли, и последние два года жизни он провел в психиатрической клинике. Йоханнес Брамс был глубоко потрясен болезнью и смертью своего друга и начал сочинять Deutsches Requiem[47], который посвятил Шуману, своей матери и всему человечеству.

У российского руководителя Никиты Хрущёва гипоманиакальные и депрессивные фазы сменяли друг друга. После того как его сместили в 1964 году, он впал в затяжную депрессию. Наличие биполярного расстройства часто категорически отрицают прежде всего у государственных деятелей, ибо всегда возникает вопрос, в какой мере человек в гипоманиакальном, а то и в маниакальном состоянии может нести ответственность за принимаемые решения. Уинстон Черчилль переживал иногда периоды глубокой депрессии, называя ее своим «черным псом»[48]. Но, по свидетельству личного секретаря, у него бывали также состояния «невероятного возбуждения». Ему были свойственны «резкие смены настроения, вспышки энергии». Никто тогда не говорил ни о гипомании, ни о мании, но, согласно различным свидетельствам, дело могло обстоять именно так. Линдон Джонсон, ставший в 1963 году президентом Соединенных Штатов после убийства Джона Ф. Кеннеди, после операции по поводу почечно-каменной болезни находился в столь сильной депрессии, что собирался подать в отставку, а его резкость и вспыльчивость выглядели маниакальными. Он также страдал биполярным расстройством. Принимал ли он лекарства против этой болезни, нам не известно.

Если человек переживает исключительно периоды депрессивного состояния, без фаз гипомании или мании, в этом случае говорят об униполярной депрессии, или большой депрессии, одним из подвидов которой является меланхолическая депрессия, отличающаяся сильным расстройством ритма день/ночь и отсутствием аппетита. Депрессию, вызванную преднизоном или схожими препаратами, называют атипичной депрессией. При этой депрессии отмечаются повышенный аппетит и повышенная сонливость.

У депрессивных больных некоторые группы клеток в гипоталамусе гиперактивны. У многих таких больных крайне активирована стрессовая ось, то есть ось гипоталамус-гипо-физ-надпочечники. Исследуя постмортатный материал мозга от доноров, всю жизнь переживавших периоды тяжелой депрессии, мы определили, что число мозговых клеток, производящих кортикотропин-высвобождающий гормон (КВГ) в гипоталамусе, было сильно увеличено даже в том случае, если больной умер вне фазы депрессии. Это согласуется с гипотезой, что стрессовая ось была сильнее активирована уже в период развития. Активация КВГ-нейропов участвует в симптоматике депрессии, и у подопытных животных при инъекции КВГ в мозг можно было наблюдать те же симптомы: снижение аппетита, изменение моторики, нарушение сна, страхи и отсутствие интереса к сексуальному поведению. Также и другие стресс-гормоны: гормон гипоталамуса вазопрессин и гормон коры надпочечников кортизол выделялись в увеличенных количествах и относились к симптомам депрессии.

В стволе мозга также находятся три стрессовые системы, которые вырабатывают химические трансмиттеры норадреналин, серотонин и дофамин и регулируют многие области мозга, в том числе и гипоталамус. Исследователи случайно вышли на след их возможного участия в депрессии из-за побочного действия резерпина, который часто назначают при высоком давлении. Это лекарство вызывает снижение норадреналина и серотонина в мозговом стволе, но его побочное действие часто выражается в наступлении депрессии. Противоположным образом первые антидепрессанты, МАО (моно-аминоксидаза) — ингибиторы, вызывали увеличение в мозге норадреналина и серотонина. Наиболее распространенный в настоящее время антидепрессант состоит из селективного ингибитора обратного захвата серотонина (selective serotonine-re-uptake-inhibitor, SSRI), препарата, повышающего концентрацию серотонина. Так возникла гипотеза, что депрессию, возможно, вызывает ненормально низкая концентрация в мозге норадреналина или серотонина. Эта гипотеза приобрела необычайную известность как в научно-популяризаторской прессе, так и среди врачей. Однако лишь у незначительного числа больных низкое содержание серотонина в мозге действительно является причиной депрессии. Уже тот факт, что проходит несколько недель, пока скажется действие SSRI, хотя концентрация серотонина повышается практически сразу, говорит о том, что связь между серотонином и депрессией не столь однозначна. Прежде всего у людей, страдающих депрессией и испытывающих сильное чувство страха, содержание серотонина действительно может быть заметно нарушено. Низкий уровень серотонина и норадреналина устанавливают в спинномозговой жидкости больных, покончивших жизнь самоубийством, например бросившихся под поезд. У них также повышен уровень стрессового гормона кортизола. Дофамин, химический трансмиттер системы вознаграждения, также причастен к депрессии. Низкая активность дофамина является вероятной причиной того, что в состоянии депрессии ничто нс доставляет удовольствия и всё невкусно.

При исследовании постморталыгого материала мы обнаружили что супрахиазматическое (надперекрёстное) ядро (nucleus suprachiasmaticus), биологические часы нашего мозга, снижает активность во время депрессии. Этим объясняется не только расстройство ритма день/ночь, но также и благотворное воздействие светотерапии. С помощью функциональной томографии пациентов, страдающих депрессией, можно было наблюдать изменения активности миндалевидного тела, а также височной и префронтальной коры больших полушарий. Изменение активности миндалевидного тела может быть причиной состояния страха. Сниженная активность этих областей мозга, по всей вероятности, отчасти объясняется повышенным уровнем кортизола.

На основании сказанного можно заключит ь, что в возникновении депрессии участвует целая сеть систем мозга вместе с различными химическими трансмиттерами. У разных людей на первый план могут выходить различные системы как причины депрессии. Но у всех в ходе этой болезни стрессовая ось играет главную роль.

Существует множество методов лечения депрессии, вроде бы не имеющих между собой ничего общего, но все они в конечном счете нормализуют активность стрессовой оси.

SSRI (селективный ингибитор обратного захвата серотонина) широко применяют при депрессии. В Нидерландах около 900 000 человек принимают антидепрессанты. Три четверти случаев охватывают тех, кто действительно находится в затруднительном положении, но вовсе не в состоянии тяжелой депрессии, и эти средства им по-настоящему не помогают. SSRI вообще не очень эффективное средство. Подействует оно лишь через несколько недель, тогда как на протяжении этого времени реально существует опасность самоубийства. Проблема вовсе не маловажная. В Нидерландах происходит примерно 1 500 самоубийств в год и вдесятеро больше попыток самоубийства. Эффект плацебо от приема SSRI оценивается в 50 %. Но и более сильный эффект плацебо вовсе не необычен при депрессии. Надежде на воздействие плацебо при депрессии сопутствует увеличение активности префронтальной коры (см. XVII.4), что притормаживает гипоталамус и таким образом нормализует активность стрессовой оси. Эффект транскраниальной магнитной стимуляции можно объяснить стимуляцией сдерживающего влияния, которое кора оказывает на стрессовую ось. Таков, по всей видимости, также механизм когнитивной терапии и успешного лечения депрессии через Интернет. Почему электрошок столь эффективен при тяжелой депрессии, остается неясным. Возможно, механизм воздействия в этом случае следует просто-напросто сравнить с тем, что делают, когда зависает компьютер: его отключают от сети, снова включают, и он работает. Недостаток электрошоковой терапии состоит в том, что могут произойти нарушения памяти.

Литий, преимущественно средство против биполярной депрессии, влияет на биологические часы и тем самым сдерживает стрессовую ось.

Свет улучшает настроение во время депрессии прежде всего потому, что воздействует на биологические часы, а когда биологические часы активизируются, клетки кортикотропин-высвобождающего гормона (КВГ) стрессовой оси притормаживаются. В северных штатах США депрессия встречается чаще, чем в солнечных южных штатах. Телесная активность также стимулирует биологические часы. Поэтому от прогулок и выгуливания собаки двойная польза: свет и движение. Страдающим деменцией мы могли бы улучшить настроение, если бы увеличили освещение их жизненного пространства (см. XIX.3). Антидепрессивные лампы действуют как солнечный свет, но они менее эффективны. Даже в облачный день мы получаем на улице больше света, чем дает антидепрессивная лампа. К тому же стимуляция с помощью подобных источников света иногда выходит из-под контроля и может привести к мании или к психозу. Поэтому светотерапию нужно проводить под наблюдением врача. У пожилых людей опасность депрессии может увеличиться при нехватке витамина Д. Витамин Д образуется в коже под воздействием солнечного света. Вот почему городские жители в большей степени подвержены нехватке витамина Д, чем те, кто живет в сельской местности. Так проявляется второй защитный эффект солнечного света. Слом ритма день/ночь (например, провести ночь без сна) также может способствовать улучшению настроения, что, увы, продлится недолго.

При всех этих терапевтических возможностях мы всё же должны иметь в виду, что депрессия по своей сути вызвана расстройством на раннем этапе развития и что причина ее — нарушение в развитии мозга — этими видами лечения устранена быть не может. Рецидивы депрессии случаются поэтому достаточно часто.