Книга: Эпоха открытий. Возможности и угрозы второго Ренессанса

Новые болезни

Новые болезни

Болезнь всегда была непременным атрибутом человеческого общества. Эпидемии гриппа, по разным оценкам, ежегодно охватывают от 5 до 15 % мирового населения, вызывая серьезные заболевания у 3–5 миллионов человек и смерть от одной четвертой до полумиллиона человек [12].

Однако в последние несколько десятилетий появились новые, быстро распространяющиеся пандемии – вирусы, которые легко передаются от человека к человеку и через короткое время после первоначальной вспышки могут охватить пациентов по всему миру [13]. В XXI в. человечество уже несколько раз сталкивалось с угрозами таких пандемий.

Атипичная пневмония

Первой из новых быстро распространяющихся опасностей стала атипичная пневмония (SARS). Это было первое тяжелое инфекционное заболевание, возникшее в XXI в., и сейчас мы почти забыли о нем, но в 2003 г. атипичная пневмония внезапно привлекла всеобщее внимание и «представляла серьезную угрозу для здоровья и благополучия граждан всего мира, поставила под угрозу функционирование систем здравоохранения, а также государственную стабильность и экономический рост» [14], – писал Карло Урбани, представитель Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), который первым идентифицировал атипичную пневмонию как опасное заболевание (и позднее умер от нее).

Атипичная пневмония, вирусная инфекция с симптомами гриппа, впервые появилась в ноябре 2002 г. в провинции Гуандун в Китае. В настоящее время вирусологи считают, что она передалась людям через летучих мышей либо непосредственно, либо на одном из животноводческих рынков этого перенаселенного уголка Азии. Сам по себе межвидовой скачок вируса был ничем не примечателен и в любой другой момент человеческой истории спровоцировал бы только местную эпидемию. Так думали в провинции Гуандун, когда Лю Цзяньлунь, 64-летний врач, оказавшийся в первых рядах сражавшихся с болезнью, отправился в соседний Гонконг и зарегистрировался в популярном бизнес-отеле. Случайного контакта с носителем инфекции оказалось достаточно. Иностранные гости отеля вместе с Лю заходили в лифт, обедали в столовой и сталкивались с ним в других местах. Улетая домой, в Канаду, Сингапур и Вьетнам, они унесли с собой вирус атипичной пневмонии. Всего за четыре месяца атипичная пневмония распространилась на всех континентах, кроме Антарктиды. Это было самое быстрое размножение вируса в истории человечества.

К счастью, вирус был далеко не самым опасным. К июлю 2003 г., примерно через девять месяцев после его обнаружения, в 30 странах мира было зарегистрировано 8300 случаев атипичной пневмонии (в том числе 775 случаев с летальным исходом). После того как возбудитель был идентифицирован, та же сеть взаимосвязей, которая позволила ему распространиться, обеспечила быструю, глобально скоординированную реакцию под эгидой ВОЗ. Решительные карантинные меры приостановили распространение атипичной пневмонии и не допустили глобальной катастрофы. Отчасти этот успех был достигнут благодаря организационно-плановой работе. Всемирная информационная сеть общественного здравоохранения предупредила ВОЗ о новой вирусной угрозе, когда та еще находилась на предпандемической стадии. Отчасти нам просто повезло. Первые эпицентры пандемии – Гонконг, Торонто, Сингапур – имели полноценную, хорошо развитую систему общественного здравоохранения, способную мобилизоваться и ввести в действие протоколы массового карантина. Если бы атипичная пневмония сначала ударила по менее развитым центрам, например Лагосу или Киншасе, события могли бы принять гораздо более мрачный оборот. Оглядываясь назад, можно сказать, что атипичная пневмония стала «пандемией, которой не произошло» [15].

Тем не менее она нанесла миру значительный ущерб. Хотя она забрала меньше жизней, чем в среднем уносит ежегодный сезон гриппа, смертность была почти на 10 % выше, а многие выжившие получили хронические респираторные осложнения. Паника и карантин в 2003 г. обошлись мировой экономике по меньшей мере в 40 миллиардов долларов. Особенно сильно пострадали туристические отрасли, но кроме них эпидемия повлияла на ряд крупных промышленных зон, в которых рабочие подхватили инфекцию [16]. На данный момент болезнь еще не уничтожена и не найдено ни одной вакцины, которая была бы полностью безопасной для человека [17].

Лихорадка Эбола

Более позднее доказательство нашей растущей уязвимости перед болезнью – вирус Эбола. Если атипичная пневмония стала пандемией, которой не произошло, то лихорадке Эбола это вполне удалось.

В декабре 2013 г. в отдаленной горной деревне в Гвинее, Западная Африка, недалеко от границы Либерии и Сьерра-Леоне, двухлетний мальчик по имени Эмиль вдруг слег с тяжелой болезнью. Она началась с сильной лихорадки, которая через несколько дней сменилась тяжелой диареей и кровавой рвотой. Прошло чуть более недели, и мальчик скончался от потери крови и обезвоживания. Следуя местным обычаям, его семья обмыла тело, а люди, пришедшие на похороны из соседних деревень, обняли его, провожая в последний путь. После этого у некоторых из них появились те же симптомы [18].

Атипичная пневмония вызывает проблемы с дыханием и в некоторых случаях смерть обычно у пожилых людей с ослабленным здоровьем. Вирус Эбола провоцирует обширные внутренние кровоизлияния и убивает от 50 до 90 % здоровых людей, которых поражает. В исследовательских лабораториях ему присваивают самый высокий уровень опасности, уровень биологической безопасности 4, наравне с сибирской язвой и оспой. Во всем мире менее ста лабораторий обеспечивают протоколы для безопасной обработки вируса, меры предосторожности включают в себя систему воздушных шлюзов и душевые кабины, ультрафиолетовое облучение камер, систему обеззараживания воздуха и воды и костюмы биозащиты с независимыми источниками воздуха для персонала.

Вирус Эбола никогда раньше не появлялся в Западной Африке [19]. С момента его открытия в 1976 г. он терзал главным образом сельские регионы Центральной и Восточной Африки (Габон, Уганду, Судан и Демократическую Республику Конго), которые находились на расстоянии 3000–5000 километров от нынешнего эпицентра заболевания. Этот факт плюс радикальное сокращение бюджета ВОЗ на общую сумму около 1 миллиарда долларов в 2010–2011 гг. позволяют объяснить, почему никто не заметил вспышку заболевания, пока она не начала распространяться [20]. К тому времени, как ВОЗ объявила о вспышке лихорадки Эбола в Гвинее в марте 2014 г., вирус уже захватил соседнюю Либерию и Сьерра-Леоне – там погибло 60 человек. В июне 2014 г. было зарегистрировано более 750 случаев заболевания, из них 467 случаев со смертельным исходом – на тот момент это была самая серьезная вспышка лихорадки Эбола в истории [21]. К середине 2015 г., после того как было зарегистрировано 28 тысяч случаев заболевания и более 11 300 смертельных случаев, общее число человеческих жертв в 20 раз превысило все предыдущие вспышки вместе взятые [22]. (При этом не исключено, что реальное количество жертв, в том числе неучтенных, могло быть в два-три раза больше официального.) В то же время экономический ущерб, причиненный этим и без того отчаянно бедным регионам, – согласно подсчетам Всемирного банка, потери составили до 4 миллиардов долларов – в конечном счете погубил едва ли не больше людей, чем сам вирус [23].

Если бы лихорадка Эбола, как ранее атипичная пневмония, разразилась в странах с полноценной системой общественного здравоохранения, ее быстро смогли бы обуздать. При всей его поражающей силе, вирусом Эбола не так легко заразиться, если принять надлежащие меры предосторожности. Больной корью заражает в среднем 18 человек, больной лихорадкой Эбола заражает в среднем менее двух человек, отчасти потому, что болезнь быстро убивает своих носителей, а также потому, что она не распространяется воздушным путем. Для заражения необходим контакт с телом или жидкостями, в том числе передаваемыми через общие поверхности, или при обработке зараженного трупа. Это означает, что пока у общества есть возможность обнаружить и изолировать больных, отследить и поместить в карантин тех, с кем они недавно контактировали, и надлежащим образом подготовить дежурный медицинский персонал, любую вспышку можно оперативно пресечь. (Эффективная борьба с вирусом Эбола в Нигерии показывает, что при наличии воли и ресурсов распространение болезни можно сдержать даже в относительно бедной стране.)

Однако вирус нанес удар там, где системы общественного здравоохранения практически отсутствовали. Три наиболее пострадавших страны – Сьерра-Леоне, Гвинея и Либерия – числятся среди беднейших стран мира, и все они в недавнем времени пережили военные перевороты или гражданские войны. Государственные учреждения Сьерра-Леоне только начали восстанавливаться после затяжной гражданской войны (1991–2002); раны, нанесенные войной в Либерии (1989–2003), были еще глубже, в стране продолжали работать иностранные миротворцы. В Испании, где был зарегистрирован всего один случай лихорадки Эбола (медсестра заразилась от двух пациентов, эвакуированных из Западной Африки), государство выделяет на нужды здравоохранения почти 3000 долларов на душу населения. Сьерра-Леоне тратит 96 долларов, Гвинея – 32 доллара [24]. В Соединенных Штатах, где было также зарегистрировано несколько случаев заболевания среди возвращающихся из Африки добровольцев, на 100 тысяч человек приходится 245 врачей [25]. В Либерии к началу кризиса насчитывалось всего 50 врачей на всю страну с населением 4,3 миллиона человек, причем некоторые врачи умерли на ранних стадиях эпидемии [26]. Низкий уровень образования в отдаленных районах, где возник вирус, еще больше усложнил задачу, стоявшую перед службами общественного здравоохранения. В конечном счете отношение к медикам изменилось, но поначалу население относилось к официальным лицам подозрительно – люди нападали толпой и как минимум в одном случае даже убивали медицинских работников, которые пытались изолировать жертв [27]. Вместе с тем население продолжало придерживаться традиционных врачебных и ритуальных практик – больных и умирающих приносили в церковь, чтобы священники или знахари исцелили их наложением рук. Первым зарегистрированным случаем лихорадки Эбола в Сьерра-Леоне стала местная знахарка, а затем жители деревни, которые обмывали ее тело.

Начиная с первой вспышки, в ходе своего стремительного распространения, а затем обуздания вируса эпидемия лихорадки Эбола в Западной Африке проявила себя как радикально новый вид угрозы общественному здравоохранению. Как вирус Эбола перенесся за 3000 километров от того места, где появился перед этим, пока неизвестно. Возможно, это связано с недавней активизацией торговли между африканскими государствами – с 1995 по 2012 г. ее прирост составлял >10 % в год [28]. Возможно, это связано с массовым исходом беженцев из Демократической Республики Конго (хотя большинство беженцев осели в соседних странах). Возможно, дело в перемене климата, которая изгнала из привычных мест обитания плотоядных летучих мышей – наиболее вероятных носителей вируса в дикой природе. Перенаселенность подталкивает жителей деревень к более тесному контакту друг с другом и с животными, которые обитают в лесах и обеспечивают их мясом.

Как распространялась эпидемия, теперь известно: в первый раз за всю историю вирус Эбола вырвался из деревень и достиг городов, и это произошло в значительной степени благодаря растущим связям между деревней и городом. По этой же причине развитые страны с некоторым опозданием вмешались в ситуацию и направили финансы, медиков и солдат, чтобы остановить продвижение вируса – к 2015 г. на эти цели было потрачено в совокупности 2,9 миллиарда долларов [29]. Солдаты из США и Великобритании строили импровизированные больницы. Мобильные технологии помогали отслеживать недавние передвижения жертв вируса и находить тех, с кем они контактировали. Технологии быстрого секвенирования ДНК были задействованы для получения вирусного генома у сотен пациентов и создания полной картины происхождения и разнообразия штаммов, спровоцировавших вспышку. (Пять ученых, принимавших участие в первых попытках секвенирования в Сьерра-Леоне, скончались [30].) Крупные фармацевтические корпорации и правительственные лаборатории начали ускоренные клинические испытания вакцин на людях.

Эпидемия в отдаленной сельской местности – это трагедия. Смертельный вирус, свободно гуляющий в крупных городах, связанных со всем миром через аэропорты и морские порты, – это глобальная угроза безопасности человечества. «Никогда прежде в истории человечества биопатоген четвертого уровня биологической безопасности не поражал такое количество людей, так быстро, на таком огромном расстоянии и не свирепствовал так долго», – говорится в заявлении ВОЗ от сентября 2014 г. [31]. Если бы вирус распространился в других регионах со слабой системой здравоохранения, а именно в развивающихся регионах Азии (с которыми Западная Африка активно торговала), нас ожидала бы всемирная катастрофа.

Заражение?

Глядя вперед, мы видим на горизонте тревожные очертания еще одной пандемии – вируса H5N1 (птичьего гриппа).

Как и атипичная пневмония, птичий грипп возник в Юго-Восточной Азии, в Гонконге или его окрестностях. Это произошло в 1997 г., когда новый вирус преодолел видовой барьер и перешел от домашней птицы к человеку. Птичий грипп показывает, что не только люди, но и всемирная популяция животных в настоящее время представляет собой один общий патогенный резервуар. Отчасти в этом виноваты мы сами. Хотя зараженные птицы способны мигрировать на большие расстояния, временной промежуток, в который они одновременно мигрируют и представляют угрозу заражения для других птиц, крайне мал; без нашей помощи вирус птичьего гриппа остался бы локальной эпизоотией среди птиц Юго-Восточной Азии [32]. Однако благодаря животноводческой торговле H5N1 в настоящее время является эндемичным для популяций птиц во всем мире. Он убил десятки миллионов птиц и заставил отбраковывать еще сотни миллионов.

Ученые и службы общественного здравоохранения крайне внимательно наблюдают за вирусом H5N1. С 2003 г. зарегистрировано около 600 случаев заболевания людей в 15 странах (как правило, вызванных тесным и длительным контактом с инфицированными птицами) [33]. Исследования показывают, что патогенность вируса птичьего гриппа постепенно увеличивается: он может выживать дольше и инфицировать больше разных видов животных, включая свиней, кошек и собак [34]. Более 60 % зараженных людей погибли – это ставит птичий грипп в один ряд с вирусом Эбола и другими смертоносными патогенами. Но, в отличие от лихорадки Эбола, он легко распространяется (среди птиц), как обычный грипп. Хотя механизм гарантированной передачи вируса от человека к человеку еще не развился, лабораторные исследователи уже выяснили, какие мутации дадут ему такую возможность. Лишь по счастливой случайности природа пока еще не продублировала этот результат.

В тот день, когда мы впервые услышим, что вирус H5N1 передался воздушным путем от человека к человеку, мир остановится. Вы сели бы в самолет, зная, что на одном борту с вами может оказаться остроинфекционный вирус с 60-процентной вероятностью летального исхода? В реальности вы не столкнетесь с таким выбором: протоколы обеспечения безопасности уже будут задействованы – границы закроются, движение воздушного транспорта по всему миру будет прекращено. Пандемические модели показывают, что человеческий вирус H5N1 мог бы с легкостью превзойти «черную смерть» 1348–1350 гг., ставшую причиной самого обширного вымирания людей в истории. По оценкам эпидемиологов, в зависимости от того, как быстро будет обнаружена пандемия и налажено обеспечение вакциной, вспышка H5N1 может поразить до одного миллиарда людей и непосредственно вызвать до 150 миллионов смертей[29]. Паника, беспорядки, грабежи и прочие нарушения общественного порядка могут дополнительно увеличить число погибших. Оставшиеся в живых будут страдать от глобальной экономической депрессии с потерями, исчисляющимися триллионами долларов.

Другие пандемические угрозы

Три пандемические угрозы, о которых шла речь, до сих пор регулярно мелькают на страницах газет, однако они далеко не единственные в своем роде. За последние два десятилетия специалисты-эпидемиологи выявили среди человеческих популяций более 30 новых или возродившихся патогенов, в том числе гепатит С, вирус Зика, холеру, малярию и чуму, а природа каждый день изобретает новые виды [35]. В начале 2013 г. в Китае был обнаружен новый птичий грипп H7N9 – он вызывает серьезные проблемы с дыханием и смертельный исход в трети случаев заражения. В отличие от вируса H5N1 птицы, зараженные H7N9, могут переносить вирус, не проявляя каких-либо внешних признаков болезни, что значительно затрудняет ее обнаружение [36].

Еще одна пандемия, не менее страшная, чем любая из вышеперечисленных, – ВИЧ/СПИД. На сегодняшний день он убил почти 40 миллионов человек – больше, чем все население Канады [37]. Впервые болезнь была обнаружена органами здравоохранения США в 1981 г. – на тот момент от нее страдали около 200 тысяч человек во всем мире. К середине 1980-х гг. это число выросло до 3 миллионов, к 1990 г. до 8 миллионов, к 2000 г. превысило 40 миллионов [38]. Сегодня с этим заболеванием живут 35 миллионов человек; вирус ежегодно убивает более 1,5 миллиона человек и поражает еще 2 миллиона [39]. Но он угрожает человечеству неравномерно. Более двух третей зараженных ВИЧ/СПИДом живут в Африке [40]. В развитых странах мира неустанные профилактические и просветительские усилия служб общественного здравоохранения, а также антиретровирусная терапия помогают сдерживать заболевание. Однако оно по-прежнему свирепствует в тех странах, население которых слишком бедно, чтобы позволить себе нужные лекарства, или слишком медленно осознает, что передающиеся половым путем заболевания требуют пересмотра сексуальных привычек.

С точки зрения распространенности, устойчивости и тяжести последствий ВИЧ/СПИД является настоящей пандемией. То, что он сошел с первых страниц газет в развитых странах мира, говорит нам еще об одном аспекте системной опасности: неравенстве. Ренессансные моменты обнажают существенную разницу в подготовленности людей к потрясениям, которые становятся все более частыми и мощными, и способности справиться с их последствиями. (Подробнее мы поговорим об этом в следующей главе.)

Демоны и дилеммы здравоохранения будущего

До сих пор человечество успешно доказывало, что оно в состоянии совладать с новыми опасностями. Глобальная система борьбы с заболеваниями является одним из самых развитых и эффективных проектов по координации международных усилий. Со времен Второй мировой войны ВОЗ и национальным службам здравоохранения стран – членов ВОЗ в основном удавалось сдерживать пандемические угрозы. Новые, более узкоспециализированные организации, такие как ЮНЭЙДС, доказывают свою эффективность в мобилизации глобального ответа на распространение конкретных заболеваний. Да, теперь заболевания распространяются быстрее и дальше, чем когда-либо, но мы научились быстрее распознавать их и принимать ответные меры.

С другой стороны, проблемы становятся все серьезнее. Их сложность растет. Недавние расчеты показали, что инфекционный патоген, передающийся воздушным путем (например, H5N1), занесенный в любой крупный аэропорт на любом континенте, распространится по всему миру самое позднее через три дня [41]. Если инфицированный человек успеет совершить всего два перелета до того, как будут приняты меры общественного карантина, для предотвращения глобальной пандемии придется вакцинировать более 5 миллиардов человек (75 % человечества). Если он успеет совершить три рейса, потребуется глобальная вакцинация [42].

Концентрационные дилеммы становятся все более острыми. Когда (не «если», а именно «когда») пандемия нанесет удар по крупному политическому, финансовому, промышленному центру и спровоцирует его полную (пусть и временную) изоляцию от всех мировых потоков, это повлечет за собой непредсказуемые последствия для разных отраслей инфраструктуры, в частности энергетики и IT. Но разве крупный бизнес может отказаться от размещения представительства в Лондоне, Нью-Йорке или дельте Жемчужной реки в Китае?

Почти универсальное применение антибиотиков и противомикробных препаратов среди формирующегося всемирного среднего класса, повсюду, от больниц до животноводческих ферм, ускоряет развитие в природе устойчивых суперинфекций. А наши растущие связи распространяют их по всему миру. Одна из таких суперинфекций, метициллинрезистентный золотистый стафилококк, уже стала неизбежной неприятностью (а иногда и серьезной угрозой) в больницах и домах престарелых по всему миру. Другая, разновидность кишечной палочки, обнаруженная на свинофермах в Китае в ноябре 2015 г., обладает устойчивостью к колистину – мощному антибиотику, который свиноводы смешивают с кормом, чтобы поддерживать здоровье скота, и который является для человечества «последним прибежищем» на случай, когда все остальные известные антибиотики окажутся неэффективными. Если подобную устойчивость разовьют другие бактерии, некогда простые инфекции могут стать неизлечимыми [43]. В интересах общей безопасности и здоровья нам следует резко сократить использование антибиотиков (особенно у животных) до тех пор, пока не будет разработана замена. Но кто может позволить себе оставаться незащищенным?

В развивающихся странах благодаря притоку мигрантов и снижению детской смертности города стремительно растут. Города предлагают лучшие рабочие места, образование, здравоохранение и другие услуги и больше возможностей по сравнению с сельской местностью. Кроме того, они переполнены и грязны. Люди и животные существуют в них бок о бок, система водоснабжения устаревает и легко поддается загрязнению. В таких условиях возникли эпицентры атипичной пневмонии и птичьего гриппа, и они породят немало пандемических угроз в будущем. Эти новые патогены будут угрожать всем нам, и бедные города будут наименее подготовлены к тому, чтобы противостоять им. Но где бы мы ни родились, среди сельской бедноты, в городской фавеле или трущобах или в стране с передовой экономикой, ищущей новые возможности роста, разве мы можем отрицать привлекательность городов?

Мы выдержали немало испытаний и по большей части вышли из них победителями. Но нет никаких сомнений в том, что возбудители болезней будут продолжать неустанно атаковать наши все более многолюдные и проникнутые взаимосвязями поселения и стремиться обратить нашу глобальную торговую и транспортную инфраструктуру против нас. Природа никогда не сдается.