Книга: Кто мы такие? Гены, наше тело, общество

Как лечится вторая половина

Как лечится вторая половина

Современная наука наконец обеспечила нас кое-какой информацией, призванной помочь в выборе образа жизни. Если вы хотите жить долго и в полном здравии, лучше быть богатым, чем бедным. Конкретнее: постарайтесь не рождаться в бедности, а если вы случайно совершили эту ошибку, как можно скорее смените свое положение в обществе.

Давно известен так называемый социальный градиент здоровья, отражающий разницу в социально-экономическом статусе (СЭС). Например, в Соединенных Штатах чем вы беднее, тем вероятнее, что вы подвержены заболеваниям сердца, расстройствам дыхания и некоторым видам рака. И это громадный эффект: СЭС дает по крайней мере пять – десять лет разницы в средней продолжительности жизни, а в некоторых случаях, если двигаться от самых богатых к самым бедным слоям общества, риск заболеваний или смертности увеличивается более чем в десять раз, и на каждой ступени положение дел все хуже.

Естественно, о социальном градиенте здоровья много говорят, проводится множество исследований.

Первая очевидная возможность – доступ к медицинской помощи. Бедные люди реже могут себе позволить профилактические меры, регулярные проверки и лучший уход, доступный за деньги, когда что-то случается. Это должно многое объяснять, но оказывается, что дело не в этом. Ощутимый градиент можно наблюдать в благополучных эгалитарных Скандинавских странах, таким он был и в советском раю для рабочих (хотя в обоих случаях он меньше, чем в суетливой капиталистической Америке). Более того, в Великобритании разрыв рос на протяжении XX века несмотря на введение всеобщего медицинского страхования. И наконец, градиент с той же очевидностью проявляется и для множества болезней, распространенность которых не зависит от профилактических мер или доступа к медицинской помощи. Если говорить о таких недугах (например, юношеский диабет), то можно по три раза на день ходить на осмотр к доктору, а по субботам тренироваться на центрифуге, на ваши риски это никак не влияет. Выходит, недоступность медицины не тянет на причину социального градиента здоровья.

Другое очевидное обстоятельство, влияющее на градиент, – в жизни бедных слишком много рисков для здоровья и слишком мало оздоравливающих факторов. Это немаловажно. Бедные с большей вероятностью курят, злоупотребляют алкоголем, страдают ожирением. К этому добавляется неравномерное распределение мест проживания вблизи свалок токсичных отходов, работы на опасных производственных объектах и бандитских разборок вокруг, с одной стороны, и членства в фитнес-клубах, употребления органических овощей и снижающих стресс хобби – с другой. Тем не менее крупные факторы риска и защитные факторы образа жизни лишь на треть отвечают за изменчивость показателей здоровья в градиенте СЭС.

Считается, что и образование играет важную роль. Количество лет обучения надежно коррелирует с социально-экономическим статусом, а это наводит на мысль, что бедные болеют в том числе из-за невежества в вопросах здравоохранения и неосведомленности о рисках. Действительно, исследования показали, что малообразованные люди с меньшей вероятностью способны соблюдать сложный режим приема лекарств, понять результаты цитологического мазка или услышать о таком поразительном обстоятельстве, что курить вредно. И, удивительным образом, прогресс в медицине нередко усугубляет социальный градиент здоровья просто оттого, что именно образованные люди узнают о новых открытиях, понимают их значение и знают, как воспользоваться ими. Но, несмотря на это, образование не может служить основным объяснением градиента здоровья хотя бы потому, что градиент наблюдается и применительно к тем болезням, от которых не защитит и пачка дипломов.

Столкнувшись с подобными данными, большинство специалистов в этой области пришли к выводу, что социальный градиент здоровья преимущественно объясняется психосоциальными факторами – иными словами, дело в стрессе от бедности. Если вы думаете, что испытываете стресс, взбираясь по карьерной лестнице, попытайтесь представить себе, что эта лестница опирается на вашу спину. Психологический стресс нарастает от недостатка предсказуемости, контроля, возможностей разрядки и социальной поддержки, а бедные купаются во всем этом. Сокращения, едва ухудшается экономическая ситуация; тающие надежды, что хозяин съемных трущоб когда-нибудь подключит отопление; отпуск, на который никак не удается накопить, – и все так выматываются на двух работах, что слова «сеть социальной поддержки» звучат, как жаргон яппи. В поддержку этой гипотезы говорит то, что болезни, которые считаются наиболее связанными со стрессом (например, психические расстройства и заболевания сердца), имеют наиболее выраженные социальные градиенты. Еще один аргумент в пользу связи со стрессом недавно обнаружен в важнейших исследованиях. Объективный СЭС позволяет неплохо прогнозировать разнообразные показатели здоровья, но часто еще более точные прогнозы можно получить, исходя из субъективного СЭС, другими словами, дело не в том, что вы бедны, а в том, что вы чувствуете себя бедным. Другие важные исследования показывают, что в Соединенных Штатах, например, ощущение собственной бедности обычно означает, что вас заставляют чувствовать себя бедным – огромное неравенство доходов, нищета среди изобилия.

Исследователи продолжают разбираться в тонкостях причин социального градиента здоровья, но отрицать его существование и масштабы невозможно. Вот яркий пример: в одном из исследований проверяли состояние здоровья группы престарелых монахинь. Эти женщины жили вместе не один десяток лет, получали одинаковый медицинский уход, питание и были подвержены одинаковым рискам и благоприятным влияниям. Но закономерности болезней и долголетия можно было предсказать по СЭС этих женщин на момент, когда они ушли в монахини, полувеком ранее. Что бы там ни было, бедность оставляет чертовски стойкий след.

Так что опять же полезный совет – постарайтесь быть богатыми, если хотите снизить вероятность большинства заболеваний. Большинства, но, оказывается, не всех. Некоторые болезни показывают обратный социальный градиент: у богатых на них больше шансов. Эти заболевания преподают нам несколько важных уроков об обществе, о природе болезни и (главная мысль этой главы) о возможных ловушках лучшей медицины, доступной за деньги.

В некоторых случаях мы понятия не имеем, почему болезнь более распространена среди богатых. Один из примеров – аутоиммунные заболевания, при которых ваша иммунная система случайно решает, что часть вашего тела – чужеродный захватчик, и атакует ее. Многие аутоиммунные заболеваниях, например ревматоидный артрит (при котором атака идет на суставы), показывают классический социальный градиент здоровья, при котором больше всех достается бедным. Но, ко всеобщему замешательству, рассеянный склероз (при котором иммунной атаке подвергается часть нервной системы) показывает обратный градиент.

Для некоторых болезней обратному градиенту СЭС есть логическое объяснение. В «Теории праздного класса» социолог Торстейн Веблен писал о символах праздного благополучия в различных обществах. В имперском Китае это были деформированные забинтованные ноги. На вновь заселенном Американском западе достаточно богатый хозяин ранчо мог позволить себе держать часть пастбищ невспаханными и старался оставлять эту землю на виду, поближе к дому, чтобы гости могли подивиться: так появились газоны (Веблен, к сожалению, не дожил до того, чтобы включить в свою картину пластиковых фламинго на газонах). Для богатых горожан XIX века вебленовским символом здоровой праздности была белоснежная кожа. Общество и время меняются, и по крайней мере до недавнего времени признаком привилегированности стал считаться загар круглый год – дома у моря, катание на лыжах, теннис. Оказывается, меланома в настоящее время демонстрирует обратный градиент. Люди, которые работают на солнце, не покрываются равномерным золотистым загаром. У них краснеют шеи. Или, еще чаще, они вообще не загорают: у работников ферм в этой стране намного больше меланина в коже, чем у моделей в рекламе соляриев.

В некоторых случаях обратный градиент связан с трудностями в диагностике заболеваний. Полиомиелит долгое время считался болезнью богатых – продуло на яхте, и вот уже Рузвельт сидит в кресле-каталке[23]. Теодор Пинкус из Медицинского центра Университета Вандербильта писал о том, как сложилась такая точка зрения. На самом деле бедные, которые обычно живут в зонах с большей плотностью населения, легко подхватывают вирус полиомиелита, зачастую в первые месяцы жизни. Но соль в том, что у новорожденных полиомиелит вызывает лишь временные легкие расстройства дыхания. Бедные действительно больше болели полиомиелитом. Просто переносили его в такой форме, что он не диагностировался.

Приматолог Крейг Пэкер из Миннесотского университета сообщал о случае, который мне кажется таким же примером ложного обратного градиента… среди павианов. У павианов нет социоэкономического статуса, но точно есть статус социальный, а именно иерархия доминирования. Павиан низкого ранга имеет много общего с бедным западным человеком, в том числе завышенную дозу физических и психологических стрессоров. Многие ученые, в том числе и я, обнаруживали признаки худшего здоровья у низкоранговых приматов: больше гормонов стресса в крови, шаткая иммунная система, повышенное кровяное давление. И вдруг Пэкер с коллегами сообщили об обратном градиенте выкидышей: у самок высших рангов их было больше. Мы с некоторыми коллегами предположили, что здесь могло получиться, как с полиомиелитом, – проблема выявления. У диких павианов, которых изучал Пэкер, невозможно понять, что самка беременна, до второго триместра, когда кожа ее промежности приобретает особую окраску. Таким образом, по определению, нельзя утверждать, что у самок высокого ранга больше выкидышей. Больше выкидышей было во втором или третьем триместрах, а это совсем другое дело. Лабораторные исследования показали, что большинство выкидышей у приматов происходит в первом триместре, и именно эти выкидыши чаще всего связаны со стрессом (в отличие от более поздних, которые обычно вызываются генетическими аномалиями или плацентарной дисфункцией). Так что мы предположили, что на самом деле больше выкидышей как раз у низкоранговых самок, но их невозможно обнаружить в дикой природе. Сторонники этих двух точек зрения до сих пор спорят с азартом и воодушевлением.

Но самая, на мой взгляд, поучительная болезнь с обратным градиентом – не иллюзия, и у нее есть логическое объяснение. Это детская болезнь под названием госпитализм. Она уже почти осталась в прошлом, но само ее существование составляет потрясающую и тревожную страницу в истории медицины.

Чтобы получить общее представление о госпитализме, нужно иметь в виду, что во многих традиционных обществах новорожденным не дают имен, пока дитя не дорастет до нескольких месяцев или даже нескольких лет. Это объясняется очень высокой детской смертностью: дождитесь, пока ребенок выживет, прежде чем наделять его личным именем. Похожая культурная адаптация могла существовать и в начале XX века в американских сиротских приютах – учреждениях для сирот и отказников: там детская смертность тоже была чрезвычайно высока. В 1915 году терапевт Генри Чэпин опросил десять таких учреждений в Соединенных Штатах и привел цифры, для которых не нужен специалист по статистике: во всех учреждениях, кроме одного, каждый ребенок умирал, не дожив до двух лет. Каждый ребенок. Мы в растерянности смотрим на эти трагические данные, читая чопорные выражения Чэпина девяносто лет спустя.

Положение детей в больницах в то время было не намного лучше. Обычно ребенок, госпитализированный более чем на две недели, начинал проявлять признаки госпитализма: постепенно чахнуть, несмотря на достаточное питание. Ослабевали мышцы, пропадали рефлексы, повышался риск желудочно-кишечных и легочных инфекций. А все вместе повышало смертность почти в десять раз.

У ученых были свои догадки. В больницах того времени царили не самые здоровые условия, и предполагалось, что в набитых детьми палатах распространяется какая-то зараза. В эпоху Чэпина в центре внимания были желудочно-кишечные заболевания. Спустя десяток лет – легочные заболевания, в особенности пневмония. Появлялись всевозможные замысловатые названия для описания «истощенных» детей, но все они упускали суть госпитализма.

Теперь-то мы знаем. Госпитализм лежит на пересечении двух представлений того времени: культа стерильных обеззараженных условий любой ценой и уверенности педиатрического сообщества (в подавляющем большинстве мужчин) в том, что прикасаться, держать на руках и укачивать младенцев – сентиментальная материнская чушь.

Детей должно быть видно, но не слышно. Пожалеешь розгу – испортишь ребенка. Такие тогда были поговорки. Америка начала XX века оставила позади мрачный мир детского труда на потогонных фабриках, но большинство рекомендаций специалистов по воспитанию детей сегодня показались бы холодными и суровыми. Доктор Лютер Холт из Колумбийского университета, аналог доктора Спока начала века, написал бестселлер для родителей того времени «Забота и кормление детей» (The Care and Feeding of Children). Он предупреждал родителей о вреде «порочной практики» качать в колыбели или брать ребенка на руки, когда тот плачет, и вообще не советовал слишком часто держать его на руках.

Если такое советовали родителям, представьте себе, как мало были заинтересованы во взаимодействии с ребенком медсестры и сиделки, на которых были целые отделения этих детей в приютах или больницах. Один педиатр в Чикагской детской мемориальной больнице велел своим сотрудникам брать младенцев на руки и «развлекать» их по несколько раз в день. Спустя годы его все еще считали слабохарактерным чудаком, настолько он опередил свое время. Обычно даже родителям дозволялось посещать ребенка лишь несколько часов в неделю.

К 1942 году накопилось достаточно исследований по психологии развития, чтобы найти верное объяснение причин госпитализма. Его дал терапевт из Нью-Йоркского университета Гарри Бэквин: «эмоциональная депривация». Или «одиночество», как он определил проблему в названии одной из публикаций о госпитализме.

Когда мать лижет и обхаживает крысенка, у него выделяется гормон роста, запускающий деление клеток: прикосновение матери необходимо для нормального роста. В серии выдающихся исследований Майкл Мини с коллегами из Университета Макгилла показали, что у везучих крысят, чьи матери не жалеют сил на груминг, в результате происходит множество изменений в развитии мозга с последствиями на всю жизнь – во взрослом возрасте выделяется меньше гормонов стресса, они лучше обучаются под принуждением, возможно, и мозг у них стареет позже. Похожие истории всплывали и в исследованиях приматов, начиная с классических работ Гарри Харлоу, который показал, что детеныши обезьян понимают в развитии побольше среднего педиатра, сражающегося с госпитализмом: если им дать выбор, обезьянки предпочитали кормлению прикосновение матери. И важна не просто тактильная стимуляция. Говоря о том, что необходимо для нормального развития приматов, Харлоу осмелился ввести в современную научную литературу слово «любовь». А тяжелое, иногда смертельное нарушение развития из-за эмоциональной депривации у людей описано в любом учебнике эндокринологии роста: оно называется психосоциальный дварфизм.

Младенцы в больницах, несмотря на правильное питание, достаточное количество одеял и защиту от всяческой заразы, чахли от эмоциональной депривации. А когда они делались вялыми и подавленными, ослабевала их иммунная система (как показано на детенышах низших приматов, подвергшихся похожей депривации). Вскоре они становились жертвами желудочно-кишечных или дыхательных инфекций, вездесущих в больницах того времени, и тогда в дело вступало лихорадочное стремление медиков к стерильной изоляции. Педиатры считали инфекцию причиной, а не следствием госпитализма, они отправляли детей в отдельные палаты, запрещая любые прикосновения человеческих рук. И смертность взвивалась до небес.

Теперь нам все ясно, но наше современное объяснение было бы тарабарщиной для неравнодушного и компетентного врача тех времен, для которого сражение с болезнью начиналось и кончалось микробной теорией. А почему у госпитализма был обратный социальный градиент здоровья? Части разгадки рассыпаны тут и там, спрятаны в слежавшихся бумагах. Видно, как были сбиты с толку эксперты, которые периодически задумывались над странной статистической закономерностью: дети реже заболевали госпитализмом в больницах победнее, которые не могли себе позволить изолированные боксы по последнему слову техники.

Отсюда можно вынести несколько уроков. Урок госпитализма по-прежнему актуален. Современная медицина разработала необыкновенные возможности спасения недоношенных детей, даже тех, кто родился на месяцы позже срока и весит меньше килограмма. Но для таких подвигов необходимо отделение реанимации новорожденных, в котором во имя стерильности жертвуют стимуляцией. В классической работе начала 1980-х Тиффани Филд с коллегами из Медицинской школы Университета города Майами отправились в отделения для новорожденных и стали прикасаться к детям: три раза в день по 15 минут гладили их по телу, двигали их конечностями. И это дало чудодейственные результаты. Дети росли и развивались на 50 % быстрее, были активнее и бодрее, и их выписывали из больницы почти на неделю раньше, чем недоношенных детей, которых не трогали. Спустя месяцы дела у них по-прежнему обстояли лучше, чем у нетронутых недоношенных.

Мне кажется, что этот важнейший вывод все еще требует как можно более широкого применения. И не нужно ходить в отделения реанимации новорожденных или копаться в древних медицинских записях, чтобы обнаружить подобия госпитализма. Подержите плачущего ребенка на руках, почувствуйте покой, утешая его, пусть вам ненадолго покажется, что мир справедлив и безопасен, – а потом представьте себе детей, штабелями сваленных в румынских приютах: это воплощение госпитализма вас потрясет.

Но этим мораль не исчерпывается. Цитируя Шолом-Алейхема, бедным быть не стыдно, но и не почетно. Постарайтесь не быть бедными. Постарайтесь помогать тем, кто беден. Забота о здоровье – это не только уничтожение микробов. Нормальное развитие – не только правильное питание. И даже если вы до неприличия богаты, все равно нужно пользоваться солнцезащитным кремом.

И последний вывод, который должен прозвучать скорее как предостережение, чем как антинаучное разглагольствование. Когда заболевает кто-то из близких или мы сами, когда над нами нависает внезапный ужас смертности, наиболее дальновидные из нас бросаются в бой. Мы просматриваем медицинские журналы, журналы о здоровье, National Enquirer[24], пользуемся любыми связями, звоним бывшему соседу троюродного брата, который занимает высокую должность в медицинском центре, – всё, лишь бы узнать о лучших, новейших способах лечения. А мораль между тем в том, что иногда не стоит так торопиться. Не факт, что последнее достижение медицины – всегда самое выгодное предложение.

Это не очень практичный урок, потому что медицинские ошибки обнаруживаются не сразу. Просто важно помнить, что где-то много лет назад самый продвинутый врач мог сообщить любимому пациенту о новейшем средстве, например пиявках или кровопускании, чтобы выпустить из тела злых духов, или выдать бесплатный образец нового лекарства – талидомида[25]. Или может быть, это были заверения обеспокоенных родителей, что их больного ребенка положат в палату, оснащенную по последнему слову техники.

Связь здоровья и социоэкономического статуса – огромная тема, ее обзоры можно найти в прекрасно написанных книгах ведущих специалистов в этой области: Wilkinson R., Mind the Gap: Heirarchies, Health and Human Evolution (London: Weidenfeld and Nicolson, 2000); Marmot M., The Status Syndrome (New York: Scribner., 2004); Budrys G., Unequal health: How Inequality Contributes to Health or Illness (Lanham., MD: Rowman & Litlefield); Kawachi I. and Kennedy B., The Health of Nations: Why Inequality is Harmful to Your Health (New York: The New Press., 2002). Обзор темы также можно найти в книге «Почему у зебр не бывает язвы желудка. Психология стресса» Р. Сапольски (М.: Питер, 2015).

Исследования субъективного СЭС можно найти в: Adler N., Epel E., Castellazzo G., Ickovics J., “Relationship of subjective and objective social status with psychological and physiological functioning: Preliminary data in healthy white women,” Health Psychology, 19 (2000): 586; Goodman E., Adler N., Daniels S., Morrison J., Slap G., Dolan L., “Impact of objective and subjective social status on obesity in a biracial cohort of adolescents,” Obesity Research 11 (2003): 1018; Singh-Manoux A., Adler N., Marmot M.G., “Subjective social status: its determinants and its association with measures of ill-health in the Whitehall II study,” Social Science and Medicine 56 (2003): 1321. Обзор литературы о здоровье и неравенстве доходов есть в приведенной выше работе Уилкинсона.

Исследование монахинь описано в: Snowdon D., Ostwald S., and Kane R, “Education, survival and independence in elderly Catholic sisters l936-l988,” American Journal of Epidemiology 120 (1989): 999; Snowdon D., Ostwald S., Kane R., and Keenan N, “Years of life with good and poor mental and physical function in the elderly,” Journal of Clinical Epidemiology 42 (1989): 1055.

Болезни с обратным социальным градиентом здоровья: о рассеянном склерозе – Pincus T., Callahan L., “What explains the association between socioeconomic status and health: Primarily access to medical care or mind-body variables?” Advances 11 (1996): 4. О меланоме – Kitagawa E., and Hauser P., Differential Mortality in the United States (Cambridge: Harvard University Press, 1973). О полиомиелите – Pincus T., in Davis B., ed., Microbiology, Including Immunology and Molecular Genetics, 3rd ed (New York: Harper and Row, 1980).

Выкидыши у павианов: Altmann J., Sapolsky R., and Licht P., “Scientific correspondence: Baboon fertility and social status,” Nature 377 (1995): 688.

Литература о госпитализме: Chapin H., “Are institutions for infants necessary?” Journal of the American Medical Association, January 2, 1915, и Chapin H., “A plea for accurate statistics in infants’ institutions,” Transactions of the American Pediatric Society 27 (1915): 180.

Краткий обзор о госпитализме: Bakwin H., “Psychological aspects of pediatrics,” Journal of Pediatrics 35 (1949): 512.

Работы Холта обсуждаются в: Montagu A., Touching: The Human Significance of the Skin. New York: Harper and Row, 1978)

О чудаке, который заставлял подчиненных брать детей на руки: Brennemann J., “The infant ward,” American Journal of Diseases of Children 43 (1932): 577. Эта работа также обсуждалась пятнадцатью годами позже в вышеприведенной статье Баквина.

Одиночество как одна из причин госпитализма: Bakwin H., “Loneliness in infants,” American Journal of Diseases of Children 63 (1942): 33.

Облизывание крыс: Kuhn C., Paul J., and Schanberg S., “Endocrine responses to mother-infant separation in developing rats,” Developmental Psychobiology 23 (1990): 395. Обзор исследований Мини: Meaney M., “Maternal care, gene expression, and the transmission of individual differences in stress reactivity across generations,” Annual Review of Neuroscience 24 (2001): 1161. Труды Харлоу изложены в: Harlow H., “The nature of love,” American Psychologist 13 (1959): 673, а также в прекрасной его биографии: Blum Deborah, Love at Goon Park: Harry Harlow and the Science of Affection (New York: Perseus Books, 2002). Психосоциальный дварфизм рассматривается в главе 6 «Почему у зебр не бывает язвы желудка. Психология стресса» книги Р. Сапольски, цитируемой выше.

О том, как разлука подавляет иммунную систему у низших приматов: Coe C., “Psychosocial factors and immunity in nonhuman primates: a review,” Psychosomatic Medicine 55 (1993): 298.

Работа Тиффани Филд описывается в: Field T., Schanberg S., Scarfidi F., and Bauer C., “Tactile kinesthetic stimulation effects on preterm neonates,” Pediatrics 77 (1986): 654.

И наконец, появляется все больше научных статей о том, в каких ужасных для развития условиях содержались дети в румынских приютах. Для знакомства с темой см.: Gunnar M., Mirison S., Chisholm K., and Schuder M., “Salivary cortisol levels in children adopted from Romanian orphanages,” Development and Psychopathology 13 (2001): 611. Предупреждение: это может быть душераздирающим чтением для любого, у кого есть дети.