Книга: Путешествие хирурга по телу человека

Плечо: оружие и доспехи

Плечо: оружие и доспехи

Прохождение обучения в сфере экстренной медицинской помощи походило на плавание в море человечности. Мой карманный учебник был для меня чем-то вроде лоции для моряков. Многие кабинеты не имели окон, а медицинский персонал работал посменно, как палубные офицеры. Запись на обучение напоминала запись в ряды морской пехоты: строгая иерархия медицинского персонала, белоснежные халаты, особые нормы поведения, пьяные посиделки после работы.

Однажды, когда я дежурил в дневную смену, на улице было солнечно, но в отделении горел только искусственный свет. По рации передали, что к нам на скорой везут мотоциклиста после аварии. Врач скорой помощи Гарри сообщил, что, хотя мотоциклист дышал и был в сознании, у него была тяжелая травма плеча и грудной клетки. Я хорошо знал Гарри: это был закаленный тяжелой работой, циничный, но опытный врач.

Через несколько минут к нам в отделение вбежал Гарри, толкая впереди себя каталку с пациентом. У мотоциклиста было очень бледное лицо и коротко стриженные черные волосы. Сперва я заметил жесткий защитный воротник из пластмассы и кислородную маску, а затем с облегчением понял, что пациент дышал самостоятельно. Гарри разрезал левый рукав кожаной куртки больного, чтобы измерить давление и поставить капельницу. Затем он наложил шину на правую руку, так как она безвольно висела под углом, словно сломанное копье.

– Крис Мак-Таллом, – сказал Гарри, – двадцать пять лет. Не справился с управлением на повороте на скорости 70–80 километров в час. Ударился об ограждение и перелетел через руль. У дороги стоял столб, и я думаю, что он ударился об него плечом.

– Сколько он там пролежал? – спросил я.

– Минут 10–15.

– Много крови потерял?

Гарри покачал головой.

– Нет. Ему поставили капельницу на литр, кровяное давление 100/60, пульс 110. Ран нет. Он настоящий счастливчик.

– Он что-нибудь уже говорил?

– Практически ничего. Двойка по шкале комы[63]. Зрачки в порядке.

Я взглянул на Криса и приступил к осмотру: шея обездвижена, пациент дышит нормально, в легкие поступает достаточно воздуха. Пульс учащенный, но наполнение пульса нормальное, на простыни нет следов крови[64]. Кончики пальцев левой руки розовые и теплые. Я крикнул ему в ухо: «Крис!» При этом он открыл глаза, но затем закрыл снова. «Что с моим мотоциклом? – внезапно простонал он. – Мой мотоцикл…» Он не сжал мои пальцы, когда я попросил его об этом, но, когда я воткнул ручку в его ногтевое ложе, чтобы проверить быстроту реакции, он отдернул руку, выругался и попытался ударить меня здоровой рукой. Его лицо теперь было не бледным и безучастным, а красным от злости.

– Уже 12–13 по шкале комы. Похоже, он приходит в себя, – сказал Гарри.

Теперь Мак-Таллом был полон агрессии и пытался встать с кушетки, но у него это не получалось из-за боли в руке и ограничителей на голове и шее. С помощью Гарри я сделал ему укол морфина. Когда Крис задремал, нам удалось разрезать и правый рукав его куртки. На футболке крови мы не увидели, но правое плечо выглядело плохо: в отличие от мускулистого и квадратного левого плеча, оно оказалось рыхлым, опухшим и диагональным. Гарри был прав: пациент, скорее всего, ударился плечом о столб, и при этом вес его тела пришелся на ключицу. Как только Мак-Таллома успокоили морфином, мы аккуратно перевернули его на левый бок, поддерживая прямое положение позвоночника, чтобы посмотреть, нет ли у него других травм. Все было в порядке.

– Вы чувствуете, как я прикасаюсь к вашей руке? – спросил я, поглаживая пальцы его левой руки. Его зубы были сжаты, но он попытался кивнуть, что оказалось невозможно из-за защитного воротника. – Не нужно кивать, просто скажите «угу», если чувствуете.

– Угу.

– А здесь? – спросил я и начал прикасаться к пальцам его правой руки.

Никакой реакции.

– А здесь?

Теперь я начал прикасаться к руке в области локтя, а затем у опухшего плеча. Пациент молчал: он не чувствовал, как я трогаю его кожу.

– Вы можете согнуть пальцы? – снова спросил я, помещая свои пальцы в его правую ладонь. Его пальцы слегка дрогнули, когда он попытался сжать кулак. – Хорошо. А руку согнуть можете?

Никакой реакции. Ярость, которую он демонстрировал всего несколько минут назад, уступила место сонному страху.

– Кем вы работаете? – спросил я.

– Я солдат, – ответил он. – Пулеметчик.

Рентген показал, что его правая ключица раздроблена. Под ключицей располагается плотная сеть нервов, идущих от шеи и обеспечивающих чувствительность руки. У него было не просто сломано плечо, но и парализована правая рука.

Человеческая культура меняется с ходом истории, но наша анатомия и ограничения, которые она на нас накладывает, остаются неизменными. «Илиада» Гомера была написана практически три тысячи лет назад. В ней рассказано об осаде греками Трои, что могло произойти двумя веками ранее. В VIII песне описана сцена ожесточенной битвы: Тевкр, умелый стрелок из лука, сразил множество троянцев, и его прославляет царь Агамемнон. Тевкр говорит:

Следующую строфу стоит процитировать целиком:

Брат Тевкра Аякс подошел к лежащему на земле Тевкру и закрыл его своим щитом от потока стрел. Еще двое товарищей подняли стонущего от боли воина и перенесли на безопасный греческий корабль.

Автор «Илиады» был удивительно тонким наблюдателем анатомии. Античные поля битвы, похоже, буквально усеивали мертвые тела и заливала кровь. Воины и следовавшие за ними поэты были знакомы с тем, что сейчас носит название «обширная травма», и, скорее всего, у них организовывался особый уход за ранеными. Некоторые поклонники Гомера утверждают, что он был военным врачом. На протяжении всей «Илиады» упоминаются раны от копий, стрел и мечей; автор не просто уточняет, какая часть тела была повреждена, но и рассказывает о физиологических последствиях этих ранений и даже иногда об их лечении[66] [2].

Прием Гектора, который заключается в обездвиживании руки противника посредством нанесения удара по ключице, и по сей день используется любителями боевых искусств. Удар по этой области может не только на время парализовать руку: перепад давления в сонной артерии способен привести к рефлекторному замедлению работы сердца. У особенно чувствительного человека сердце может замедлиться до такой степени, что он потеряет сознание. В интернете есть бесчисленное количество видео, на которых запечатлены такие удары. Это домашние видео американских морских пехотинцев, тренирующихся в бараках; боксеров на ринге; полицейских, задерживающих подозреваемых. Просматривая эти видео, я думал о Тевкре, падающем на землю с онемевшей и безжизненной рукой.

Похожее на спагетти сплетение нервов под ключицей носит название plexus brachialis, «плечевое сплетение». Так как анатомия играет важнейшую роль в подготовке будущих врачей, каждый студент должен знать его строение.

Пять нервных корешков из пяти шейных позвонков объединяются и образуют три ствола: верхний, средний и нижний. Эти стволы элегантно перемежаются друг с другом, пока не разветвятся на пучки: медиальный, латеральный и задний. Задний пучок иннервирует[67] мышцы, которые выпрямляют руку и запястье, а также придают чувствительность тыльной стороне руки и предплечью. Медиальные и латеральные пучки иннервируют мышцы, сгибающие бицепс и запястье, а также мелкие мышцы руки.

Строение плечевого сплетения кажется чересчур сложным, но это обусловлено развитием руки в матке. Латинское слово brahium и английское branch, «ветвь», объединяет один корень: рука развивается подобно тому, как ветвь произрастает из ствола дерева. Руки начинают формироваться всего на четвертой неделе беременности; еще через три недели у эмбриона становятся различимы кисти, предплечья и плечи. Работа мышц при росте и движении рук, а также фиксированное положение нервов в шее обусловливают сложность строения плечевого сплетения. Гомер ничего не знал о развитии плечевого сплетения, но ему многое было известно о его строении и о военном превосходстве, которое могут обеспечить эти знания.

В перерыве между обучением на врача экстренной помощи и обучением на терапевта я поехал работать в Антарктиду в должности офицера медицинской службы. Британский центр исследования Антарктики назначил меня бортовым врачом на корабле, которому предстояло пересечь Атлантический океан и закончить плавание вблизи одной из самых отдаленных исследовательских станций в мире – станции Халли. Я знал, что Халли будет изолирована в течение десяти месяцев в году и все это время мне придется находиться там в качестве медика. На протяжении этих десяти месяцев организовать эвакуацию больных было бы практически невозможно, поэтому перед началом работы меня направили в больницу смешанного типа (для военных и для гражданского населения) для прохождения дополнительного обучения.

Военные врачи показывали мне, как самому себе делать анестезию, сверлить гнилые зубы и проводить простые операции. Я всегда относился к военной медицине настороженно: присоединение к роте солдат, намеревавшихся убивать и калечить врагов, противоречило всем этическим принципам. Гиппократ говорил: «Не навреди», но в своих работах он также утверждал: «Тот, кто хочет стать врачом, должен вначале отправиться на войну». С древних времен и по сей день на войне можно увидеть великое разнообразие ранений: в медицине, как и в любой другой сфере, навык мастера ставит.

Военные врачи научили меня самому себе проводить рентген, используя переносное приспособление, разработанное для применения на поле боя. Они также продемонстрировали, как вправлять сломанные кости и сверлить отверстия в черепе в случае, если человек с травмой головы впадет в кому. Это были навыки, которые врачи применяли на войне, но почему-то они считали, что все это мне пригодится в Антарктиде. Меня направляли в традиционные военные учреждения: обезболиванию зубов я учился на военно-воздушной базе, а о материально-техническом обеспечении мне рассказывали в бараках пехотинцев. Я записался на курс под названием «Ликвидация последствий чрезвычайных ситуаций» и сидел в одном зале с тридцатью врачами, парамедиками[68] и медсестрами, недавно возвратившимися из зоны военных действий.

Мы учились устраивать перевязочные пункты, рыть отхожие места для больных холерой, а также другим, более полезным в полярных экспедициях вещам: налаживанию спутниковой связи, организации импровизированной системы жизнеобеспечения и защите хрупких медикаментов и оборудования при транспортировке. Неожиданно для себя я проникся уважением к военным врачам и понял, насколько сильно их предшественники расширили наше понимание тела. Благодаря началу использования антисептиков в хирургии статистика выживаемости раненых во время Англо-бурской[69] и Первой мировой войны резко возросла. Открытие антибиотиков имело те же самые положительные последствия во время Второй мировой войны. Чарльз Белл многое узнал, помогая солдатам, раненным во время битвы при Ватерлоо; римский хирург Гален[70] был врачом гладиаторов. Возможно, познания по анатомии, продемонстрированные в «Илиаде», являются частью этой старой и часто недооцененной традиции.

Английское слово arms имеет сразу два значения: «руки» и «оружие». Лексикон английского языка отражает физическую жестокость и отношение человечества к убийству, доказательством чему служат слова armed, armour, army. Человека, умеющего хорошо убивать, называют a strong arm – «тяжелая рука». В латыни armus означает «плечо», в то время как arma – любое оружие.

Историк военной медицины П.Б. Адамсон [3] однажды уделил прочтению «Илиады» больше внимания, чем уделяют хирурги сшиванию раны пациента. Прекрасно понимая, что «Илиада» – это эпическая поэма, а не историческое произведение, Адамсон сопоставил каждую рану с оружием, которым она была нанесена, и отметил, оказалась она смертельной или нет. Затем он сравнил результаты с результатами другого своего подобного эксперимента, проведенного на материале «Энеиды» Виргилия, и пришел к выводу, что в период Троянской войны больше всего воинов погибло от ударов копьем, однако во времена Римской империи самым опасным оружием оказался меч. Камни были наименее удачным орудием убийства: только 41 % людей, ударенных камнем, погибали. Паралич руки не угрожал жизни Тевкра; после того как Гектор наносит ему травму в VIII песне, тот снова возвращается на поле боя в XII песне. Согласно подтексту «Илиады», быть лучником – значит быть немного трусливым: лук позволяет убить врага издалека. Кроме того, лук – это не самое надежное орудие убийства: от него погибали 74 % раненых, в то время как от меча – 100 % и от копий – 97 %. Адамсон считает, что оружие, как во времена Античности, так и сегодня, разжигает дух борьбы, который всегда очень силен в начале войска, но крайне слаб в конце. Решение выбежать на поле битвы и начать атаку на противника всегда было потенциально смертельным выбором.

Адамсон заметил, что в «Илиаде» герои редко получают ранения в ноги. Это, возможно, связано с тем, что воины сражались, стоя среди тел своих убитых товарищей, с колесницы высотой по пояс или даже с палубы корабля. Он также отметил, что враги обычно целились в голову, шею и туловище. В «Илиаде» воины получают ранения верхних конечностей, когда они поднимают руки, чтобы защититься или, наоборот, атаковать противника. Эти гомеровские травмы и сегодня очень часто встречаются в отделении экстренной помощи: врачи, осматривая жертв домашнего насилия, первым делом обращают внимание на предплечья, так как именно эта часть тела принимает на себя основной удар при попытках защиты от обидчика. Срединный перелом большой кости предплечья до сих пор называется «переломом от полицейской дубинки», так как это самая распространенная травма у тех, кого били такими дубинками.

Военные травмы, описанные Гомером, оставались примерно одинаковыми даже спустя почти три тысячелетия после осады Трои. Только с началом широкого применения черного пороха и увеличением дистанции между воюющими сторонами ранения стали меняться. Парадоксально, но чем более увеличивалась мощь орудий, тем меньшее количество солдат погибало. Адамсон сравнивает статистику смертности и ранений, описанную в древних текстах, с той, которая была собрана в ходе самых страшных войн XIX–XX веков.

Несмотря на ужасающую жестокость Крымской войны, уровень смертности от ранений, полученных в ходе нее, составлял лишь 26 %: из 21 тысячи британских солдат погибли 5500. Такое же соотношение сохранилось и в период Первой мировой войны: из 2,25 миллиона солдат в результате ранений скончалось менее 600 тысяч. Адамсон говорит о том, что в худшем случае осколки и бомбы поднимают уровень смертности до 29 % (во время Первой мировой войны), что все равно меньше, чем количество смертей от брошенных камней в «Илиаде». Соотношение ранений, полученных в конечности, в туловище и голову, тоже значительно отличается: в древнем эпосе только 20 % ранений приходилось на конечности, но в XX веке это число выросло до 70–80 %. Когда орудия стали более замысловатыми и дали возможность убивать людей на значительных расстояниях, больше солдат получали ранения в конечности, чем погибали.

Есть разные степени нервных повреждений. Если нервы, проходящие под ключицей, были вырваны из спинного мозга, у пациента практически не остается шансов на выздоровление. Если нервы порваны, есть крошечная вероятность, что некоторые из них восстановятся; кроме того, нервные трансплантаты иногда позволяют вернуть часть прежних функций, но не в полной мере. Нервы в какой-то степени похожи на медную проволоку, покрытую пластмассовой изоляцией: сильно растянутый нерв можно восстановить, если его внешняя «изоляция» не пострадала и поврежденным оказался только внутренний «аксон», который похож на медную проволоку.

Спустя два месяца после мотоциклетной аварии я увидел Криса, стоящего в очереди к нейрохирургу. Его правая рука все еще была подвязана. Мышцы его плеча, прежде такие рыхлые и отекшие, сейчас оставались неразвитыми и вялыми, но все же Крис теперь мог немного двигать рукой.

– Как вы себя чувствуете? – спросил я его.

Он вытащил руку из повязки и медленно напряг бицепс.

– Мне уже лучше. Конечно, я еще не готов вернуться на службу, но, думаю, это дело нескольких месяцев.

– Что вы будете делать?

– Вернусь к себе в часть, – ответил он. – Возможно, отправлюсь в Афганистан.

Он медленно согнул пальцы правой руки, словно нажимая на курок.

Когда армии греков и троянцев встречаются в VI песне «Илиады», греческий воин Диомед оказывается напротив троянца по имени Главк, одетого в такие прекрасные доспехи, что Диомед принимает его за одного из богов. «Кто ты, бестрепетный муж от земных обитателей смертных? – кричит он на поле боя. – Далеко ты мужеством дерзким всех превосходишь, когда моего копия нажидаешь».

«Сын благородный Тидея, почто вопрошаешь о роде? – отвечает ему Главк. – Листьям в дубравах древесных подобны сыны человеков: ветер одни по земле развевает, другие дубрава, вновь расцветая, рождает, и с новой весной возрастают; так человеки: сии нарождаются, те погибают».

Хотя Главк сперва отказался назвать своих родителей, далее он начинает рассказывать о своих предках: у него греческие корни, так как его деда изгнали из Греции много лет назад и он поселился на земле троянцев. Диомед понимает, что его дед и дед Главка были друзьями, и из-за этой дружбы он решает заключить мир. Диомед говорит:

Отойдя в сторону от царившего вокруг ада битвы, двое мужчин соскочили с колесниц и пожали друг другу руки.