Книга: Путешествие хирурга по телу человека

Запястье и ладонь: удары, порезы и распятия

Запястье и ладонь: удары, порезы и распятия

Субботняя ночная смена в отделении экстренной помощи, двойные входные двери которого напоминают ливневую канализацию: через них проходят все безумства и несчастья человечества. В конце смены я направляюсь в раздевалку, протискиваясь между пожилыми женщинами на каталках и толпящимися парамедиками, преступниками в наручниках и полицейскими. Сирена кареты скорой помощи раздается все ближе, из зала ожидания слышны крики, и по звукам из реанимации я понимаю, что врачи пытаются спасти пациента с остановкой сердца.

В раздевалке нет окон. Чистая зеленая униформа стопками лежит на полках, большая корзина с грязной медицинской одеждой стоит у стены. Униформа врачей сшита из особой синтетической ткани, не впитывающей кровь, и, когда я снимаю форму, у меня над головой раздается треск статического электричества. Я открываю свой шкафчик, бросаю туда именной бейдж и ищу свою одежду среди трубок для отвода крови, ручек, хирургических перчаток и одноразовых ножниц, накопившихся за несколько месяцев. Коллега переодевается в чистую униформу: он пришел на десятичасовую смену. «Удачи, – говорю я ему. – Она тебе понадобится».

Стоя дома под душем, я оттираю с шеи засохшую кровь и смываю с рук запах больничного антисептика. Параллельно я вспоминаю всех пациентов за ночь: наркоман с передозировкой, душевнобольной с переломом, обожженный человек в конвульсиях. Если смотреть на мир из коридоров отделения экстренной помощи, он кажется сумасшедшим, опасным и, как сказал один поэт, неисправимо разнообразным. «Как ты это терпишь? – как-то спросил меня друг. – Наверное, большинство твоих пациентов сами виноваты в своих страданиях». «Разве это имеет какое-то значение?» – подумал я тогда. Немногим из нас удается быть теми, кем мы стремимся быть. Мне нравилось в медицине неотложной помощи то, что жизнь в ней представала без каких-либо фильтров: там к людям с деньгами и властью не было никакого особого отношения. Там все сидят на одинаковых пластиковых стульях за одинаковыми занавесками. Здесь очередность оказания медицинской помощи определяется нуждами пациента, а не его влиятельностью.

Приняв душ, я посмотрел на часы: было девять утра. Затем я рухнул в кровать так, как потерпевший кораблекрушение моряк выходит из воды и падает на берег. У меня есть восемь часов до того, как мне придется возвращаться в больницу. Смены безжалостно следуют одна за другой: четырнадцатичасовая ночная смена, затем десятичасовая дневная, потом пара выходных, а затем снова ночная. Все то время, что я работаю в отделении экстренной помощи, мне приходится постоянно переставлять свои биологические часы.

Я принял решение пройти там обучение, чтобы узнать, как оказывать помощь при абсолютно любой травме и интоксикации, однако я никогда не задумывался об историях пациентов. Когда я падаю в кровать, мое тело пульсирует от усталости, а мои плечи и шея начинают неметь при одной мысли о предстоящей смене. Однако уснуть мне не дают истории.

На каталке лежит мужчина и дрожит. Его ноги и грудь прикрыты больничным халатом. Под этим куском ткани скрывается крепкое, загорелое, спортивное тело. Это человек, который явно не дает залеживаться своему абонементу в спортзал. Подходя к нему, я обращаю внимание на листок с именем. «Мистер Адриансон?» – говорю я ему. Он кивает, и я приближаюсь и задергиваю за собой занавеску.

Его левая рука обмотана кухонными полотенцами. Когда-то они были белыми, но теперь стали ярко-алыми. Верхнее полотенце, привезенное в качестве сувенира с Майорки, немного сползло и теперь висит в районе локтя. Кровь затекает в пространство между ягодицей пациента и прорезиненным матрасом каталки. «Я истекаю кровью», – равнодушно говорит пациент, пока я беру соскользнувшее полотенце и начинаю сильно сдавливать его руку.

«С вами все будет в порядке», – говорю я, хотя пока и понятия не имею о том, что скрывается под полотенцами. Может, в порядке он не будет: артерии и сухожилия могут быть сильно повреждены. Тем временем я ввожу в сгиб его правой руки канюлю, толстую и длинную, как шляпная булавка, и беру образцы крови на гемоглобин и совместимость с донором. Затем я беру капельницу с заменителем плазмы и спрашиваю:

– Вы левша?

Он кивает.

– Кем вы работаете?

– Я вор-карманник, – говорит он с хмурой улыбкой. – Это имеет какое-то значение?

– Просто хотел убедиться, что вы не пианист.

– Я выпал из окна, – добавляет он и отводит взгляд. Медсестры уже успели рассказать мне его историю. Когда врачи скорой помощи вошли в дом, в углу одной из комнат плакала женщина. Она сказала, что он хотел ударить ее, но вместо этого ударил дверь. Стеклянные вставки двери разбились вдребезги, и мне нужно было проверить, не повредил ли он кости руки при ударе. Одновременно сдавливая предплечье и поднимая руку, я внимательно смотрю на кончики его пальцев: пальцы розовые и хорошо выглядят, – соответственно, к ним поступает много крови. Я сильно нажимаю на подушечку его большого пальца, затем отпускаю и считаю, сколько секунд необходимо, чтобы палец снова порозовел. Оказывается, что менее двух, поэтому я могу немного расслабиться. Однако суставы на пальцах выглядят плохо, и мизинец вывернут под неестественным углом: сломана пястная кость, поддерживающая мизинец. Эту травму часто называют «перелом боксера».

Продолжая сдавливать его предплечье, чтобы остановить кровотечение, я думаю еще об одном пациенте с «переломом боксера», с которым мне довелось работать ранее на этой неделе. Пястная кость, о которой идет речь, принадлежала кулаку тюремного надзирателя; всего за несколько минут до надзирателя я оказывал помощь его заключенному со сломанной челюстью. В больнице этих двух пациентов разделяла занавеска. Связь между двумя переломами была настолько очевидна, что говорить о ней казалось чем-то неприличным. Тюремщик рассказал, что, когда он допрашивал заключенного об устроенных им беспорядках, его руки были на спинке стула. По его словам, заключенный внезапно толкнул стол, за которым сидел, и стол полетел на пол, ударив тюремщика по пальцам. «Можно ли получить такую травму как-то иначе?» – нервно спросил он меня.

«Да, – твердо ответил я. – Это “перелом боксера”, и получить его можно лишь тогда, когда вы бьете что-то тверже ваших костей. Или кого-то».

Теперь кровь струится уже медленнее, поэтому я сдвигаю кухонное полотенце и бросаю взгляд на руку: от предплечья и до самого запястья тянется длинная рана, словно пациент подвергся нападению льва. Внутри влажно блестят мышцы и сухожилия.

Медсестры уже сделали пациенту рентген, но я и так понимаю, что где-то в ране застрял серповидный кусок стекла. Я поднимаю кожу вокруг раны, промакиваю кровь марлей и ищу осколок. Наконец я обнаруживаю его на ощупь: стекло, покрытое сгустками свернувшейся крови, впилось в мягкие ткани, как ядовитый шип. Я достаю осколок и подношу его к свету, а затем направляюсь к монитору, чтобы взглянуть на рентгеновский снимок. Локтевая и лучевая кости предплечья, словно выгравированные на стекле, призрачно обозначаются на снимке. Пятая пястная кость, поддерживающая мизинец, сломана, но перелом не слишком сложный: мне даже не придется вправлять палец. Я подношу извлеченный осколок к серповидному затемнению на снимке и убеждаюсь в том, что обе формы идеально совпадают.

«У меня есть для вас хорошая новость, – говорю я Адриансону. – Больше в руке осколков не осталось».

Я сажусь рядом с каталкой, где лежит пациент, и смотрю на его мышцы предплечья. Сухожилия поверхностного сгибателя пальцев явно обозначаются на свету: толстые коллагеновые струны похожи на ствол птичьего пера, но вместо бородок и опахала пера струны окружены мясистыми шевронами мышц. Я прошу Адриансона согнуть пальцы и восхищаюсь видом сокращающихся мышц. Насколько в нас все механизировано! Все сухожилия целы. Он одинаково крепко может зажать мои пальцы как правой, так и левой рукой. Я не вижу никаких неровностей на поверхности сухожилий, когда они обозначаются под кожей и снова скрываются из виду.

– Когда я смогу поехать домой? – спрашивает он.

– Как только я наложу швы на рану и гипс на палец, – отвечаю я.

Как врач я разговариваю целый день, собирая анамнез и давая разъяснения пациентам. Иногда в конце смены я ощущаю потребность помолчать несколько часов, просто чтобы восстановить равновесие. Словесный процесс диагностики предполагает постановку вопросов и получение на них ответов; врач должен уметь анализировать ответы пациента и определять, где нужно расспрашивать более подробно, а где двигаться дальше. Нужны годы, чтобы развить этот навык: студент-медик может потратить на сбор анамнеза час, но опытным врачам приходится принимать решение насчет пациента всего за несколько минут. Такие практические задания, как наложение швов или гипса, позволяют поговорить с пациентом без лишней срочности и необходимости направлять беседу к определенному результату. Выполнять эти практические задания, не требующие усиленной умственной работы, очень приятно. Наложение швов – техника, которую можно выполнить хорошо или плохо. Чтобы наложить швы хорошо, необходимо сконцентрироваться, что воспринимается как отдых среди постоянной суматохи отделения экстренной помощи.

Я ставлю рядом с собой стерильный поднос с инструментами, вставляю нить в иглу, вкалываю пациенту обезболивающее местного действия, еще раз обеззараживаю рану и начинаю накладывать на нее швы. Адриансону потребуется от тридцати до сорока швов, поэтому процесс будет длительным.

Работая в отделении экстренной помощи, я ни разу не видел, чтобы кто-то умер от вскрытия артерий на запястье: как правило, кровотечение из такой раны не является смертельно опасным. Единственный человек, который скончался от вскрытия лучевой артерии, помимо этого смог вонзить нож себе в горло и повредить еще сонную артерию. Ширина артерий на запястье не превышает двух-трех миллиметров, и, когда их разрезают, они часто закрываются сами, словно пытаясь защититься. Однако я видел сотни людей, которые пытались вскрыть себе артерии не с целью умереть, а чтобы продемонстрировать окружающим неприятие жизни, которую им приходится проживать.

Вскрытие артерий на запястьях является своеобразным способом бросить вызов своей жизни, ведь из-за пульса запястье считается символом жизни и внутренней силы. Так люди часто выплескивают накопившееся напряжение: до 4 % жителей планеты признают, что намеренно наносили порезы на свое тело (это называется «умышленное самоповреждение»). Хотя самой распространенной зоной причинения самоповреждений является запястье, порезы на предплечьях, ногах и бедрах тоже весьма типичны. Среди подростков этот процент выше, и составляет он примерно 15 % [1]. При этом девочки чаще обращаются за помощью, чем мальчики. Нанесению самоповреждений нередко предшествует чувство сильнейшей тревоги и страха, временно ослабить которое способно кровопускание. Вот что говорил по этому поводу один из пациентов: «Когда кровь начинает стекать в раковину, то же самое делают страдания и злость» [2]. Один антрополог, изучавший умышленные самоповреждения, писал: «Это стратегия самоуничижения, применяемая, чтобы показать людям, к которым индивид должен проявлять любовь и уважение, что он, индивид, устал от них» [3].

Большинство моих пациентов с этим синдромом – девочки-подростки, находящиеся практически в неразрешимой ситуации: они вынуждены разрываться между надеждами родителей и требованиями сверстников; при этом их изводит тревога, частично связанная с тоской по ушедшему детству, а частично – с поиском взрослой самоидентичности. Нанесение порезов соотносится с глубиной их внутреннего конфликта – так они хотят показать родственникам и друзьям, как плохо им внутри. Один из ученых писал: «Демонстрация эмоциональных страданий другим приводит к “легализации” этих страданий. Показав, насколько проблема серьезна, больной получит помощь или сможет поддерживать нормальные отношения с окружающими» [4]. С этой точки зрения, нанесение самоповреждений – это разумное решение[72].

Большинство девочек-подростков, которых я видел, не являлись жертвами систематических издевательств со стороны тех, кто должен был ухаживать за ними, однако травля со стороны сверстников часто является причиной для самоповреждений: если над человеком издевались в детстве, вероятность того, что во взрослом возрасте он будет намеренно причинять себе боль, увеличивается в четыре раза. Когда в больнице я встречаю пациентов, которые намеренно наносят самоповреждения, я стараюсь выяснить, подвергались или подвергаются ли они жестокому обращению, но всегда ли они говорят мне правду, я не знаю.

В отделении экстренной помощи есть особый кабинет для людей с психическими расстройствами, в котором нет ничего, что при определенных обстоятельствах могло бы превратиться в оружие. В кабинете, где врачи принимают душевнобольных, они принимают и заключенных. Там есть две двери, чтобы пациент не мог преградить врачу путь к выходу, и обе они закрываются на замок.

На Мелиссе были дешевые кроссовки, запятнанные розовые спортивные штаны и бесформенная розовая толстовка с надписью «Красотка». Ее каштановые волосы были грязными, а в глазах отражалась паника. Я взглянул на ее медицинскую карту: там значилось ее имя, дата рождения и адрес учреждения, в котором люди с тяжелыми психическими заболеваниями могут жить наполовину независимо[73]. Там им оказывает помощь специально обученный персонал и социальные работники. На карте медсестра приписала: «причинение умышленных самоповреждений».

Мелисса сидела в кабинете для душевнобольных и смотрела на пол, постоянно трогая пластырь на предплечьях. Рукава ее толстовки были закатаны, чтобы пластыри оставались более заметны – на каждом предплечье по пять-шесть пластырей, а там, где их не было, виднелись старые шрамы: поверхность ее кожи покрывали неровности и трещины, как кусок необработанного мрамора.

– Это потому что надо мной издевались, – в первую очередь сказала она.

Я кивнул.

– Это ужасно, – ответил я. Иногда это единственное, как можно отреагировать.

– Это делал мой дед. Теперь он мертв. Он это заслужил.

Она резала кожу всего полчаса назад, и кровь до сих пор просачивалась через пластыри.

– Мне нужно было остановить его. Нужно было остановить. Я такая дура.

Я вздохнул и покачал головой.

– Сколько вам было лет, когда все началось?

Она поежилась.

– Два или три.

– Вы были совсем маленькой девочкой, как вы могли его остановить? Это не ваша вина.

Мы посидели в тишине несколько секунд. За окном раздавался грохот каталок и сирена автомобиля скорой помощи.

– Какие таблетки вы принимаете?

– Я не пью таблетки.

– Вы нормально спите?

– Три дня не спала.

– Тогда я назначу вам лекарство, чтобы вы уснули и немного отдохнули.

Она кивнула.

– Вы разрешите мне взглянуть на ваши порезы?

Она снова кивнула и вытянула руки вперед. Я начал отлеплять пластыри: порезы оказались неглубокими, и накладывать швы не было необходимости. Я медленно начал дезинфицировать порезы и залеплять их чистыми пластырями.

Еще одна ночная смена в выходные; я так занят, что пациенты сидят в очереди ко мне в зале ожидания и в коридоре. Впереди еще шесть часов. На посту медсестер радио настроено на сообщение с каретой скорой помощи; полиция и парамедики используют его для оповещения врачей в том случае, когда в больницу везут сразу несколько пациентов или больного в очень тяжелом состоянии. Сработал радиосигнал: от этого звука, похожего на клаксон, вздрагивает даже самый опытный персонал больницы.

«Крупная автомобильная авария на окраине города», – передает голос по радио и просит прислать еще один автомобиль скорой помощи с двумя врачами из больницы. Работники скорой редко так поступают, потому что в этом случае на место происшествия отправляются врачи из отделения экстренной помощи, но, если жертвы аварии оказались в транспортном средстве в ловушке, только это может спасти им жизнь.

Я не поеду. Сегодня я оказываю помощь пациентам с легкими травмами. Но, если в отделении останется пять врачей вместо семи, время ожидания увеличится еще больше. На меня вот-вот накатит волна ярости: я встаю в дверном проеме в зале ожидания и собираюсь рассказать обо всем пациентам.

– До конца смены осталось шесть часов, – кричу я, – но двум врачам необходимо уехать на место крупной аварии, поэтому многим из вас придется ждать дольше. Если вы думаете, что можете уехать на ночь домой и вернуться сюда завтра, пожалуйста, так и поступите.

В зале ожидания наступила тишина. Все смирно сидят и смотрят на меня. В переднем ряду я вижу девочку с упаковкой замороженной фасоли на лодыжке, мужчину с полотенцем на глазу, пожилую женщину со ссадиной на лбу – все они прождали уже несколько часов, и никто не хочет уходить первым. Через несколько секунд мужчина в рабочей одежде и ботинках, сидевший в заднем ряду, поднимается. Ему около тридцати лет, у него длинные бакенбарды и великолепный «киль» носа. Его рука обмотана старым пляжным полотенцем.

– Наверное, я смогу приехать завтра, – говорит он. Когда он произносит эти слова, его кадык подскакивает вверх-вниз, как поплавок.

Я веду его в соседнюю палату, где он сообщает, что его зовут Френсис. Размотав полотенце, я отскакиваю в сторону: в его ладонь воткнут гвоздь.

– У вас гвоздь в руке, – зачем-то констатирую я.

– Я знаю.

– Что случилось?

– Я работал дома поздно ночью, устал… Вдруг случайно всадил гвоздь в ладонь.

Гвоздь чистый, длиной около десяти сантиметров. Края раны аккуратные, с «нимбом» запекшейся крови вокруг.

Он смеется:

– Хорошо, что под рукой не было деревяшки. Иначе я все еще сидел бы там, прибитый к брусу, как Иисус.

Внутри ладони находятся четыре пястные кости, пятая поддерживает основание большого пальца. Между костями располагаются нервы, придающие пальцам чувствительность, кровеносные сосуды и мышцы, которые помогают разводить пальцы в стороны или крепко прижимать их друг к другу (мышцы, сгибающие и разгибающие пальцы, находятся в предплечье, а не в ладони). Основания пястных костей сочленяются с костями запястья с помощью тугих связок, но ближе к самим пальцам кости располагаются не так тесно друг к другу. Вполне возможно вбить гвоздь в ладонь, не получив при этом значительной травмы: узкие нервы находятся близко к кости, а главные кровеносные сосуды идут аркой от гипотенара[74] до основания большого пальца, минуя саму ладонь. Вбить гвоздь в запястье – уже совсем другое дело: запястье состоит из плотной сети нервов, кровеносных сосудов и соединенных друг с другом костей.

Френсис, конечно, пошутил о распятии, однако, если вы хотите приколотить кого-то к деревянному брусу, делать это нужно не через ладонь. Те же самые анатомические особенности ладони, которые позволяют вонзить в нее гвоздь без ощутимых последствий, не дадут ей выдержать вес человеческого тела. Ткани порвутся, и рука освободится, хоть и останется изувеченной и функционально бесполезной.

Все пальцы Френсиса нормально сгибались, и чувствительность руки не была нарушена: ни один из нервов или сухожилий не оказался поврежден. Кровь поступала к пальцам в нужном объеме. Рентген показал, что гвоздь красиво вошел прямо между пястными костями, как пуля, пролетевшая посередине между прутьями клетки.

Обработав рану, я отправил Френсиса к пластическим хирургам. Они должны были извлечь гвоздь в операционной и убедиться, что в руке не осталось его фрагментов. Вне зависимости от того, насколько аккуратно хирурги зашили рану, у Френсиса навсегда останется шрам, который будет служить ему напоминанием о ночи, когда он чуть не приколотил себя к деревянному брусу.

В 1930-х годах увлеченный французский хирург по имени Пьер Барбет с энтузиазмом заинтересовался деталями распятия. Чтобы выяснить, может ли ладонь выдержать человеческий вес, он прибивал трупы к кресту. На основании своих предположений о весе Иисуса и размещении его рук относительно торса в ходе распятия Барбет сделал вывод о том, что гвозди были вбиты не в ладони Христа, а в кости запястья. Эти кости запястья расположены очень близко друг к другу благодаря связкам. Барбет убедился в том, что запястья не разрываются от веса тела, в отличие от ладоней [5].

Пьер Барбет опубликовал результаты своих экспериментов по распятию в 1930-х годах, но в 1968 году в погребальной пещере близ Иерусалима был найден скелет молодого мужчины, распятого в период Римской империи. В его правой пяточной кости обнаружился гвоздь длиной одиннадцать сантиметров и частицы грубого оливкового дерева, предположительно использованного для вертикальной балки креста.

Эта находка стала первым прямым доказательством существования распятия в Римской империи. Профессор анатомии Еврейского университета в Иерусалиме предположил, что один гвоздь прошел сразу через обе ноги, что предплечья тоже были прибиты к кресту и что ноги жертве сломали еще при жизни, в ходе coup de gr?ce[75] [6]. Через пятнадцать лет двое скептически настроенных коллег, Иосиф Зиас и Элиэзер Секелес, повторно изучили останки и сделали иные выводы: гвоздь прошел только через одну, правую пятку (левая пяточная кость скелета не сохранилась), а на руках нет никаких следов того, что их прибивали к кресту [7]. Ученые заключили, что римляне веревкой привязывали руки жертвы к деревянному сооружению в виде буквы «Т» и прибивали каждую пятку к вертикальной балке. Из оливковых деревьев, как правило, можно сделать прямые балки не выше двух-трех метров, поэтому жертва не находилась очень высоко.

Вера в то, что Иисуса распяли, прибив его ладони к кресту, настолько сильна во всей западной культуре, что «стигматы», кровоточащие раны, которые появляются на теле там, где предположительно располагались раны распятого Христа, возникали на телах людей на протяжении всего последнего тысячелетия. Я читал о стигматах на ладонях, запястьях, в боку (куда распятому Иисусу вонзили копье) и даже на ступнях [8], однако я никогда не слышал о стигматах на пяточной кости, и я все еще жду пациента, вбившего себе гвоздь в эту часть тела.