Книга: Время генома: Как генетические технологии меняют наш мир и что это значит для нас

Глава 3 Высотная болезнь

Глава 3

Высотная болезнь

Параганглиома отличное слово, если вы с семьей, сидя за столом, играете в скрэббл, потому что в этом слове целых 13 букв и за некоторые можно получить даже два или три очка. Но это отнюдь не выигрышное слово, если вы узнали его в связи с тем, что у кого-то в вашей семье рак.

Параганглиомы образуются из клеток нервной системы, которые примостились на крупных кровеносных сосудах, сбегающих вдоль средней линии тела вниз от места соединения головы с шеей до ягодиц. Эти клетки похожи на часовых в сторожевой башне, которые должны обнаруживать кислород. Если клетки не чувствуют кислород, они выделяют в кровь химические вещества для ускорения сердцебиения и дыхания, чтобы увеличить приток крови, повысить давление и, соответственно, снабжение тканей кислородом. Это элемент стратегии «бей или беги»{13}. Когда множество таких клеток собирается вместе, образуя параганглиому, их общий химический сигнал усиливается, и возникает учащенное сердцебиение, потливость, панические атаки, а в худшем случае даже сердечные приступы. Страшнее всего, что параганглиомные группы клеток могут превращаться в раковые, отрываться и бесконтрольно распространяться по организму, образуя разрушительные метастазы.

Параганглиомы очень редко бывают у человека. Они встречаются у коров, свиней и даже африканских слонов. Кислород нужен всем животным. Поскольку у нас, Homo sapiens, и у них одни и те же основные физиологические механизмы, обусловленные схожими генами, то, как правило, у разных видов встречаются схожие генетические заболевания.

Розалинд Темасек выросла в Скалистых горах в семье, где было восемь детей. Ее здоровью в детстве можно было только позавидовать. Образованная, в хорошей физической форме, после колледжа она отправилась в восточную часть страны, в Нью-Йорк, за теми широкими профессиональными возможностями, которые открываются при работе в крупнейших мировых компаниях, обосновавшихся среди небоскребов Манхэттена. Здесь она вышла замуж и ловко управлялась со всем множеством обязанностей, которые сваливаются на городскую семью, где оба супруга заняты карьерой.

Отправиться к врачу – это, пожалуй, совсем не то, чего хотелось бы занятому человеку, а тем более работающей матери в прекрасный осенний день в Нью-Йорке. Однако Розалинд приехала через весь город, чтобы рассказать мне о своем случае. Ей было за 30. Высокая, уверенная в себе, хорошо одетая в деловом стиле, Розалинд была на третьем месяце беременности. И у нее возникли вопросы.

У мамы Розалинд было два двоюродных брата. И у обоих после 30 развилась параганглиома. Поскольку этот диагноз со сложно произносимым названием весьма необычен, очень неожиданным было такое совпадение внутри одной семьи. И действительно, в США ежегодно регистрируется менее 500 случаев этой формы рака, поэтому вероятность, что она случайно возникнет у двух родственников одного возраста, живущих неподалеку друг от друга, примерно такая же, как вероятность встретить сразу двух знаменитостей, случайно прогуливающихся в одном и том же районе в одно и то же время.

Из-за столь необычного совпадения семейный врач порекомендовал проконсультироваться со специалистом по медицинской генетике. Примерно от четверти до половины случаев параганглиомы связано с генетическими нарушениями. Во всей стране менее 2000 врачей, занимающихся медицинской генетикой (причем ординатура в этой области заполнена только наполовину, а значит, в дальнейшем ситуация может стать еще хуже), причем специалисты распределены неравномерно и работают преимущественно в крупных городах. Поэтому удачно сложилось, что, хотя первые члены семьи, у которых обнаружилась параганглиома, жили вдалеке от крупных городов, их врачи знали про роль наследственности в развитии этого заболевания и порекомендовали родственникам сделать генетический анализ.

Хотя это очень редкая опухоль, существует как минимум девять генов (а скорее всего, их больше), мутация в которых приводит к развитию параганглиомы и родственного ей чуть более редкого заболевания – феохромоцитомы. Эти гены активны в первые несколько месяцев беременности, когда в нервном гребне эмбриона образуются стволовые клетки, из которых разовьется мозг и нервная система. По мере развития плода некоторые из этих стволовых клеток мигрируют из нервного гребня, чтобы помочь мозгу регулировать давление крови. Клетки, из которых потом разовьются параганглии, карабкаются, перескакивают и огибают артерии и вены, в то время как родственные им хромаффинные клетки мигрируют к верхней части почек, и там из них формируются надпочечники (название надпочечников происходит от лат. ad renal – «на почках»). При опасности надпочечники могут быстро выделять в кровяное русло вещества, которые называются катехоламины[6] и помогают запустить реакцию «бей или беги». Феохромоцитому иногда называют параганглиомой надпочечников. Если вы смотрите в микроскоп при большом увеличении, клетки феохромоцитомы и параганглиомы почти невозможно отличить друг от друга, но вы легко различите их, если видите окружающую ткань.

Непонятно, почему мутации в таком большом количестве генов вызывают столь редкую форму рака, может быть, это связано с тем, что в клетках нервной системы обычно экспрессируется (то есть с них производится синтез РНК и белков) больше генов, чем в клетках других органов. Там, где больше активных частей, может быть больше поломок.

Некоторые другие гены, связанные с семейной параганглиомой, ведут себя необычно: они вызывают заболевание только в том случае, если были получены от отца. Так получается потому, что эти гены обладают нетипичным свойством: за счет механизма, который называется геномный импринтинг, экспрессия происходит только с отцовской копии гена.

У большинства генов «включаются» и производят РНК, а затем белок, обе копии, и отцовская и материнская одновременно. Однако существует чуть меньше 2000 генов, у которых синтез РНК и белка происходит только с копии, полученной от одного из родителей, эти гены называют импринтированными. В некоторых случаях работает только отцовская копия гена, а в других – только материнская.

Геномный импринтинг был впервые описан в начале 1980-х гг., когда проводились эксперименты по пересадке мужского или женского ядра в одноклеточном эмбрионе, так что в итоге получался полный набор хромосом. Выяснилось, что для нормального развития плода и рождения затем здорового ребенка нужно, чтобы генетический материал был и от матери, и от отца. Хотя некоторые, возможно, считают себя совершенством, мы не можем воспроизводить себя сами, чтобы появился ребенок, нам нужен партнер. В процессе импринтинга на одну из копий гена в качестве химической метки вешается метильная группа, таким образом обозначается, какой ген от папы, а какой – от мамы, и влияние каждого четко ограничивается и должным образом контролируется.

В этом есть некоторое родительское «соперничество». Считается, что импринтинг нужен для генов, которые играют важную роль в стимуляции деления клеток во время беременности и, возможно, для тех генов, которые связаны с поддержанием уровня кислорода в матке, где, вероятно, и происходит главная борьба между полами с эволюционной точки зрения. Предполагается, что у отца и матери неодинаковый вклад в потомство и поэтому они заинтересованы в активности разных генов у ребенка. Таким образом, у трех генов, повышающих риск развития параганглиомы (c трудно произносимыми именами SDHD, SDHAF2, а также ген MAX, это название может показаться забавным некоторым родителям сыновей), за счет импринтинга выключены копии, полученные от матери. Поскольку у этой тройки генов работают только отцовские копии, мутации в них приводят к развитию параганглиомы, только если получены с отцовской стороны.

У родственников Розалинд взяли кровь, провели ДНК-анализ, и через несколько месяцев им сообщили, что у них одинаковая мутация в гене, связанном с семейной формой параганглиомы. Как и предполагалось на основе семейного анамнеза, это был не импринтированный ген, а такой, который вызывал заболевание независимо от пола. Это был ген сукцинатдегидрогеназы В (SDHB).

В общей сложности более десяти человек из этой семьи сделали анализ. В их числе была и мать Розалинд, которая с изумлением узнала, что у нее та же мутация, хотя за более чем 50 лет жизни у нее никогда не было каких-либо явных проблем со здоровьем. Однако у ее двоюродного брата Мартина, у которого тоже была эта мутация, после 20 лет начали появляться симптомы: учащенное сердцебиение, головные боли и приступы тревожности. Оказалось, что это было вызвано ни одной, ни двумя, а целыми тремя ранее не выявленными параганглиомами, образовавшимися вокруг верхней части почек. Большинство параганглиом доброкачественны, они не способны образовывать метастазы в других частях тела, проникать в органы и создавать проблемы. Поэтому в данном случае, несмотря на то что неприятности могли бы возникнуть, вопреки опасениям, все три опухоли удалось успешно удалить, и Мартина вылечили.

По иронии судьбы эти приступы, которые были достаточно неприятными, возможно, спасли Мартину жизнь, поскольку привлекли внимание к опухолям. Если бы опухоли «молчали» и не давали таких тревожных симптомов, то они остались бы незамеченными, пока не накопились дальнейшие мутации и не появились бы метастазы. Эта проблема особенно актуальна для гена SDHB, поскольку среди остальных девяти именно он чаще всего вызывает образование перемещающихся опухолей, которые распространяются по организму. Если такое происходит, с опухолями становится крайне сложно бороться. Одна женщина, консультант-генетик, рассказала мне мнемоническое правило, которое она использует, чтобы запомнить последнюю часть названия генов, вызывающих развитие параганглиомы: в названии SDHB у нее буква B означала «будет плохо»[7].

Мы пока не знаем, как влияют гены и окружающая среда, почему у одного человека заболевание возникает, а у другого с точно такой же мутацией – нет. По-видимому, в процессе задействованы митохондрии. Митохондрии – это клеточные «машины», которые потребляют кислород и используют его для получения энергии, необходимой для работы организма, например когда нужно убежать от хищника. Если в одной из двух копий гена SDHB имеется мутация, время от времени в работе митохондриальных «машин» происходят сбои. Это приводит к образованию свободных радикалов, которые, выйдя из митохондрии, могут повреждать ДНК, вызывая мутации.

Кроме того, SDHB помогает расщеплять вещество, которое называется сукцинат. В целом сукцинат обычно накапливается, когда клетка недополучает кислород. Когда сукцината много, клеткам кажется, что они задыхаются. Накопившийся сукцинат прикрепляется к определенным белкам, изменяя их форму. Подобно центральному бейсбольному игроку, надевшему теплую куртку при выходе на поле в жаркий день, белок, облепленный сукцинатами, просто не сможет хорошо выполнять свою работу. Молекулы с прицепившимся сукцинатом липкие и пухлые, и, когда они сталкиваются с другими белками, запускается процесс, подобный падению костяшек домино.

Это приводит к своеобразной внутриклеточной панике, которая называется «клеточный стресс». Организм получает сигнал, что нужно больше клеток, отслеживающих содержание кислорода. Клетки, находящиеся в стрессе, начинают делиться и вырабатывать катехоламины, передающие химический сигнал о том, что нужно больше кислорода. Хотя одна и та же мутация имеется во всех клетках тела, но у параганглионарных клеток для определения содержания кислорода в митохондриях используются белки, к которым особенно хорошо приклеивается сукцинат, поэтому среди всех работающих клеток эти страдают особенно сильно.

Существует гипотеза, что проживание высоко над уровнем моря в условиях пониженного содержания кислорода может повышать риск развития параганглиомы. Может быть, тот факт, что родственники Розалинд выросли в разреженном воздухе на западе Скалистых гор, и эта мутация не просто совпадение. И действительно, в недавних исследованиях показано, что параганглиомы по меньшей мере в пять раз чаще встречаются у людей, живущих на больших высотах, и, предположительно, то же характерно для свиней, коров и слонов, обитающих на горных плато. Но такие параганглиомы часто остаются незамеченными, потому что редко вырастают до размера, при котором возникают явные медицинские проблемы.

Я думаю, что любой человек может представить себе, как высота над уровнем моря и чистота воздуха, которым мы дышим, может повлиять на ход различных заболеваний. В прошлом, вероятно, наиболее известный пример – использование горных санаториев для больных туберкулезом, когда еще не было эффективных антибиотиков для лечения этого заболевания. В романе «Волшебная гора» немецкого писателя Томаса Манна (его жена вылечилась от туберкулеза в Швейцарских Альпах в санатории Waldsanatorium в Давосе, расположенном на высоте 1,5 км), в операх Джакомо Пуччини «Богема» и «Тоска» и в других произведениях, созданных в эпоху, предшествующую появлению медицинской химии, туберкулез называется чахоткой.

Классическим признаком чахотки был кашель с кровью. Кашель способствовал распространению заболевания. Туберкулезная палочка (Mycobacterium tuberculosis) обычно передавалась от человека к человеку в крошечных капельках жидкости, вылетающих из легких в воздух. При отсутствии современных химических и генетических методов для лечения этого заболевания в период до Первой мировой войны врачи рекомендовали так называемое «лечение сменой обстановки». Это означало, что больным чахоткой надо пожить в горах, где чистый разреженный воздух и где с их заболеванием будут бороться с помощью того, что современники иронически называли «хорошим уходом за пациентом». В те времена существовали сотни санаториев в горах Европы и на западе Америки. Город Колорадо-Спрингс, расположенный недалеко от того места, где жили родственники Розалинд, был построен на волне массового появления санаториев на рубеже веков. Торговая палата города рекламировала его как «крупнейший американский санаторий», здесь предлагался широкий выбор условий – от проживания чуть ли не в палаточных городках до роскошного пристанища для богачей со всеми благами цивилизации, как на круизном лайнере, и даже с изданием собственного литературного журнала. За несколько десятилетий лечение туберкулеза стало основным градообразующим фактором, тысячи местных жителей обслуживали санатории.

Почему бактерии, вызывающие туберкулез, медленнее растут в горах – не вполне понятно. Этим бактериям нужен кислород, и они растут чуть медленнее на больших высотах и, соответственно, подрывают здоровье своего хозяина чуть меньше в условиях высокогорного разреженного воздуха. Другие возможные причины – сниженное количество кислорода влияет на pH в легких (меняется кислотность среды) или на высоте, где воздух более разрежен, кожа получает больше ультрафиолета. По-видимому, некоторым пациентам, чтобы выжить, просто нужно было уехать из толчеи промышленных городов с загрязненным воздухом. Кроме того, может быть, эти вылечившиеся пациенты были просто теми 30 %, которые, по современным оценкам, выживают без лечения антибиотиками{14}.

Вполне вероятно, что лечение было вообще неэффективно. Одним из его побочных эффектов оказалась высотная болезнь. В те времена, когда автомобили и самолеты еще не стали доступным средством передвижения, долгий путь в санаторий, а затем высотная болезнь, вероятно, способствовали отбору наиболее здоровых пациентов. После открытия противотуберкулезных антибиотиков, которые были значительно эффективнее, высокогорное лечение с помощью хорошего ухода стало в значительной степени неактуальным, и санатории закрылись или были перестроены в дома отдыха.

Поскольку жизнь в высокогорном районе могла ухудшить состояние Розалинд, я оказался в необычной ситуации и сказал ей, что, несмотря на выхлопные газы, табачный дым и промышленное загрязнение воздуха, весьма вероятно, что переезд в Нью-Йорк, который расположен на уровне моря, полезен для ее здоровья (при условии, что она не выходит на проезжую часть, когда там носятся лихачи-таксисты). Кроме того, тем, у кого есть мутантный ген семейной параганглиомы, настоятельно не рекомендуется курить. Курение табака или электронных сигарет не только снижает содержание кислорода в легких, но и заставляет рецепторы мозга приспособиться к более низкому уровню кислорода. Разумеется, важно также избегать пассивного курения (к счастью для нее и других, курение в ресторанах и магазинах Нью-Йорка теперь запрещено законом).

Лучшее нападение – это защита. Чтобы Розалинд могла вести прежний образ жизни и оставаться успешной работающей матерью, ей нужно стараться избегать стрессов, при которых может учащаться сердцебиение, выделяться пот, возникать паника и т. д., то есть появляются все те симптомы, которые мучили ее двоюродного брата. Конечно, это сложно, поскольку у каждого из нас иногда случаются такого рода приступы, например когда вам одновременно звонят начальник и детская няня, а вы в это время пытаетесь маневрировать в плотном транспортном потоке. Но если панические приступы возникают спонтанно, без каких-либо провоцирующих факторов, надо провести обследование, чтобы проверить, не повышен ли уровень веществ, выделяемых параганглионарными клетками.

У другой пациентки, Терри, после 30 лет появились приступы, которые начинались с довольно слабых проявлений, но за последующие два с половиной года быстро прогрессировали. Даже когда она занималась самыми обычными делами, например пылесосила в гостиной, периодически на нее накатывало волнение, так что все ее тело становилось напряженным и зажатым. Ее руки начинали дрожать, как у пожилой женщины. Сердце ускорялось, и каждый его удар отдавался в висках. Она начинала задыхаться, лицо бледнело, она была на грани обморока. Чтобы облегчить свое состояние, она бегала трусцой, ездила на велосипеде или занималась на беговой дорожке.

В этом случае упражнения оказались полезными для ее здоровья весьма неожиданным и непрямым способом. От бега на асфальте у Терри появилась боль в правом тазобедренном суставе – это частая проблема у тех, кто занимается бегом в Манхэттене. Она вынуждена была обратиться к услугам спортивной медицины и сделать МРТ больного сустава. В углу снимка внимательный рентгенолог из нашей больницы случайно заметил светло-серое пятно на верхней части правой почки. Это пятно оказалось близким родственником параганглиомы – феохромоцитомой. Терри была убеждена, что ее приступы были чистой психосоматикой, стандартным последствием современной городской семейной жизни в наше тревожное время. Многие люди, не подозревающие о наличии у себя подобных опухолей, чувствуют себя неловко, потому что им говорят, что все проблемы у них в голове.

С одной стороны, феохромоцитома – это не повод для радости, но, с другой стороны, Терри испытала облегчение, узнав, что ее приступы имеют определенную физиологическую причину и, кроме того, болезнь поддается лечению. Она вспоминает, что, проснувшись после операции, впервые за многие годы почувствовала облегчение и возможность отдохнуть. С тех пор у Терри все хорошо, новые опухоли у нее не появляются.

Пациентам, у которых была параганглиома или феохромоцитома, мы рекомендуем в дальнейшем регулярно обследоваться, чтобы не пропустить новую параганглиому на ранней стадии, еще до появления симптомов. Для них мы проводим ежегодный осмотр и МРТ, чтобы заметить подозрительные комочки и вздутия, так же, как мы это делаем для некоторых пациентов с наследственной формой рака молочной железы. С помощью МРТ мы осматриваем все тело, кроме головы, рук и ног.

Розалинд узнала, что у нее мутация SDHB, когда была на 20-й неделе беременности. Имея хорошее образование и сложную работу в области корпоративных финансов, она поняла, что с помощью новейших технологий репродуктивной генетики можно оценить риск появления семейной параганглиомы у будущего ребенка. На сегодняшний день мы можем проверить наличие этой мутации у плода, просто взяв кровь у матери, и нам не нужно вводить длинную иглу в матку или проводить другие инвазивные процедуры.

Для тех, кто хочет завести детей, существует целый ряд вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), которые помогают все большему числу семей, и в том числе семьям, в которых есть какая-нибудь из 3000 или 4000 мутаций, связанных с развитием заболеваний.

Метод основан на потрясающей возможности соединить в чашке Петри сперматозоиды с яйцеклетками, погруженными в специальную жидкую среду. ВРТ возникли во времена технологической революции 1960–1970-х гг., когда появилась возможность выращивать клетки человека вне организма. При использовании этого метода сперму смешивают с яйцеклетками и помещают чашку Петри в инкубатор, где поддерживается температура и необходимый уровень кислорода, чтобы условия были такими же, как в матке. На следующий день проверяют, произошло ли оплодотворение. Если ядро клетки разделилось, такая клетка теперь называется зиготой, и из нее будет развиваться плод. Клетки продолжают делиться. Через пять-шесть дней после искусственного оплодотворения получается полый шарик из сотен клеток. На одной его стороне – клетки, которые потом станут плодом, а на другой – клетки, из которых сформируется плацента, через нее эмбрион будет питаться, пока не родится.

Первый ребенок, зачатый с помощью искусственного оплодотворения, родился более 30 лет назад, в 1978 г. С тех пор во всем мире более 4 млн здоровых и успешно завершившихся беременностей начинались с оплодотворения in vitro (в пробирке). Предполагали, что к 2000 г. детей «из пробирки» будет больше, чем детей, зачатых естественным, «традиционным» способом, и ВРТ заменит собою секс, но такие прогнозы оказались слишком оптимистичными, ну или пессимистичными, в зависимости от того, с какой стороны посмотреть. Однако как минимум один выдающийся генетик, Ли Сильвер из Принстонского университета, публично сказал, что «в будущем люди не станут использовать секс для размножения. Это [при наличии пренатального[8] генетического тестирования] станет слишком опасным»{15}.

Сейчас в США и Европе около 2 % детей рождается с помощью ВРТ. Первоначально были сомнения, не повысится ли количество осложнений при беременности и нет ли каких-то долгосрочных последствий для таких детей. И действительно, в некоторых ранних исследованиях была показана связь ВРТ с медицинскими проблемами у детей. В большинстве этих исследований участвовало относительно небольшое количество детей. Не так давно, около 10 лет назад, появились статьи, где было высказано предположение, что такие технологии в принципе могли бы способствовать возникновению проблем, связанных с геномным импринтингом у плода (который был описан ранее в этой главе). При искусственном оплодотворении в хромосомах обоих родителей могла бы запускаться экспрессия генов, связанных с ростом, а это приводит к детскому раку и разным формам гипертрофии.

В большинстве медицинских статей, где авторы описывают результаты исследований, в конце имеется фраза: «Необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить эти результаты на большей выборке». К сожалению, популярные СМИ, например телевидение, хватаются за эти предварительные исследования, подавая их результаты как установленный факт, хотя это действительно всего лишь предварительные данные. Статистический анализ научных и медицинских данных неизбежно выдает предварительные результаты, полученные в ходе небольших исследований, которые затем могут и не подтвердиться для более крупных и разнообразных групп людей (это так называемые ложноположительные результаты). Первоначальные небольшие исследования нужны, поскольку играют роль канареек в угольной шахте, гарантируя, что если проблемы имеются (истинноположительные результаты), то они будут быстро обнаружены.

По законам статистики, практически невозможно избежать получения ложноположительных результатов на ранних исследованиях с маленьким объемом выборки. Внутри сообщества мы могли бы договориться о критериях так, чтобы получалось меньше ложноположительных результатов, но тогда мы рискуем пропустить истинноположительные. Появление ложноположительных результатов в небольших медицинских исследованиях – неизбежное зло. И это одна из причин, почему правительственным организациям вроде Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов часто приходится вмешиваться, чтобы помочь оценить все имеющиеся доказательства (или их отсутствие) и решить, нужно ли как-то регулировать эту область, например запретить какие-то процедуры или лекарственные средства.

Теперь, когда на протяжении уже нескольких десятков лет рождаются дети, зачатые с помощью ВРТ, накопилась более надежная статистика. На больших выборках не обнаружилось доказательств того, что ВРТ связаны с повышенным уровнем заболеваний, обусловленных нарушением геномного импринтинга. Однако что касается более долгосрочных последствий, таких как рак у взрослых, диабет, аутоиммунные или какие-то другие заболевания, в том числе и более редкие, то здесь, чтобы увидеть результат, придется еще подождать.

При высоком риске генетического заболевания эмбрион можно обследовать с помощью методики, которая называется преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ). Для этого используется «вспомогательный хетчинг»: специалист с помощью лазера, химических веществ или даже очень тонкой стеклянной иглы может проколоть наружную оболочку эмбриона, полученного с помощью искусственного оплодотворения. Затем из тех клеток, которые в будущем должны образовать плаценту, через полученное отверстие можно аккуратно забрать до двух-трех и провести секвенирование генетического материала, чтобы найти определенные мутации. После такой процедуры эмбрионы обычно выживают, но из них с большей вероятностью могут развиться однояйцовые близнецы. Те эмбрионы, у которых с помощью генетических тестов обнаруживаются вредные мутации, не переносят в матку.

Поскольку любая технология несовершенна, при современных методах ПГТ вероятность пропустить рецессивное генетическое заболевание (когда обе копии гена повреждены мутацией и ни одной здоровой копии нет) примерно два из 100, а вероятность пропустить доминантное генетическое заболевание (когда достаточно одной копии гена с мутацией) примерно один из десяти[9].

В следующем десятилетии мы, вероятно, увидим преимплантационное генетическое тестирование нового поколения, когда фактически появится возможность у эмбриона, полученного с помощью ВРТ, «ремонтировать» гены, вызывающие генетическое заболевание. Недавно фундаментальная наука совершила мощный прорыв, и есть надежные доказательства того, что с помощью технологии CRISPR (произносится «криспер», а расшифровывается как «короткие палиндромные повторы, регулярно расположенные группами») можно исправить генетические дефекты у эмбрионов нескольких модельных видов и в том числе у нечеловекообразных обезьян. Это недорогая и удивительно эффективная технология редактирования генов, она достаточно проста, чтобы можно было использовать ее буквально в тысячах лабораториях по всему миру. Эта технология позволяет редактировать изменения в последовательности ДНК, помогая и при рецессивных, и при доминантных генетических заболеваниях. Сейчас можно получить эмбриональные стволовые клетки пациента, исправить их с помощью CRISPR, а потом размножить в лаборатории и использовать для того, чтобы сгладить проявление генетических заболеваний, от которых страдают трудно поддающиеся лечению нервная и сердечная ткани. Кроме того, можно будет вносить изменения в сперматозоиды и яйцеклетки, чтобы ослабить бремя генетических заболеваний у будущих поколений{16}.

CRISPR – это ген иммунной системы бактерий, которая защищает их от внедрения вирусов. Его называют также Cas9, и впервые он был описан в 1987 г. Поскольку его предназначение было не вполне понятно, первоначально считалось, что Cas9 – незначимый участок ДНК без какой-либо функции. Теперь мы знаем, что эти гены могут применяться для того, чтобы в прямом смысле редактировать гены человека и других видов. CRISPR умеет перерезать обе нити ДНК, его можно вводить в оплодотворенную яйцеклетку вместе с РНК-проводником, который может быть разным в зависимости от того, какие требуются изменения в геноме. Эту систему применяли для лечения мышей с генетическим заболеванием печени. Китайские ученые использовали CRISPR для внесения изменений в нормальные эмбрионы обезьян и получили животных с искусственными мутациями в трех разных генах, участвующих в работе иммунной системы и развитии диабета. У новорожденных обезьянок внесенные с помощью CRISPR изменения были обнаружены в большинстве, хотя и не во всех клетках, поскольку CRISPR-белок обычно не начинает свою работу, пока одноклеточный эмбрион не начнет делиться. И в результате секвенирования генома новорожденных обезьян не было обнаружено никаких нежелательных мутаций в других участках генома.

Впоследствии китайские генетики из Гуанчжоу опубликовали работу, в которой описывалось, как впервые с помощью CRISPR был отредактирован геном человеческих эмбрионов – ученые исправляли мутацию в бета-глобине, которая вызывает заболевание бета-талассемию. Однако в этом исследовании они работали исключительно с теми эмбрионами, которые уже предназначались для уничтожения, их нельзя было бы дорастить и выносить с помощью суррогатной матери. Как бы то ни было, в результате этого исследования выяснилось, что существующая сейчас CRISPR-технология не работает с человеческими эмбрионами так хорошо, как ожидалось. У многих эмбрионов CRISPR не исправил мутацию в бета-глобине. Но, что еще хуже, с помощью полногеномного секвенирования были обнаружены новые мутации, произошедшие в нецелевых участках, в том числе мутации в гене дельта-гемоглобина, у которого ДНК-последовательность схожа с бета-гемоглобином. В целом трудно предсказать, какими были бы последствия таких побочных мутаций, если бы эмбрионам позволили дальше развиваться.

Поскольку эта технология потенциально может стать мощным инструментом для редактирования генома, многие ученые, и в том числе создатели методики, выступили за введение полного запрета на ее применение на эмбрионах, пока врачи, ученые, правительство и общественность не определят все возможные риски.

Понятно, что многое еще предстоит сделать, тем не менее эта технология уже хорошо развита. Я ожидаю, что в ближайшие десять лет мы услышим о рождении детей, которым успешно отредактировали мутантные гены с помощью CRISPR (вероятно, сначала это будет происходить не в США). Как уже обсуждалось выше для ВРТ и ПГТ, в долгосрочном плане оценить последствия и безопасность редактирования генома с помощью CRISPR мы сумеем, вероятно, только через несколько десятилетий.

У матерей, которые проходят через искусственное оплодотворение и пренатальное тестирование, может возникнуть ряд проблем. Это инвазивная процедура: под контролем УЗИ производится аспирация яйцеклетки, чтобы потом оплодотворить ее in vitro. Хотя по сравнению с некоторыми другими медицинскими процедурами эта – довольно безобидная, психологически она может отпугнуть женщину, которая считает себя здоровой, а совсем не «пациенткой». Другой, более важный вопрос: что думают родители по поводу перспективы рождения более одного ребенка в случае успешной беременности? Поскольку в матку, как правило, переносится несколько оплодотворенных яйцеклеток[10] и из каждой может развиться ребенок, при ВРТ часто бывают многоплодные беременности, а у двух женщин даже родилось по восемь детей (восьмерняшки).

Кроме того, проблема, которая, видимо, не будет решена в США, – высокая стоимость процедуры. Несколько попыток использования ВТР запросто могут стоить десятки тысяч долларов. Некоторые расходы можно покрыть страховкой. Если преимплантационное генетическое тестирование производится в США, к этой сумме обычно добавляется от $3000 до $5000, при этом в медицинских центрах в Азии стоимость ниже.

Эти процедуры могут привести и к осложнениям. Примерно две из сотни попыток забеременеть с помощью ВРТ заканчиваются госпитализацией из-за синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Легкая форма СГЯ возникает примерно в четверти случаев применения ВРТ. Из-за гормонов, которые вводятся для стимуляции овуляции, яичники увеличиваются и возникает боль в животе, начинается общая воспалительная реакция с повышением количества лейкоцитов, вздутие живота, спазмы и тошнота. Тяжелый СГЯ возникает примерно в одном случае на каждую тысячу попыток использования ВРТ (а женщина, чтобы забеременеть, может предпринять пять, шесть и более попыток). Из-за повышенного уровня гормонов в печени вырабатываются белки фибриногены, которые могут вызывать образование мелких и крупных тромбов в разных частях тела. Иногда это приводит к катастрофическим последствиям. СГЯ может вызвать отказ почек и легких и в экстремальных случаях приводит к смерти матери и плода. Некоторые ученые и врачи считают, что использование высоких доз половых гормонов может повышать риск развития у матери рака молочной железы, матки и яичников, но все не так просто, поскольку определенные сочетания половых гормонов могут играть защитную роль, а другие, наоборот, усиливать риск. Кроме того, женские половые гормоны на самом деле могут снизить вероятность появления других злокачественных опухолей, таких как рак толстой кишки. За несколько десятилетий в исследованиях до сих пор не было выявлено четкой связи между использованием ВРТ и риском развития рака у матери.

В целом эти проблемы, неудобства и затраты могут отпугнуть родителей, имеющих генетические мутации и заинтересованных в использовании ВРТ и ПГТ. Пока что при опросе пар с высоким риском генетических заболеваний от 25 до 75 % сказали, что предпочли бы попробовать более простой вариант: рискнуть пойти естественным путем и сделать аборт, если окажется, что ребенок получил опасную мутацию. В разных исследованиях очень различалась заинтересованность в ВРТ и ПГТ (в среднем этим заинтересовалась примерно половина пар), что говорит о том, что это решение личное и субъективное.

ВРТ и ПГТ очень привлекательны. Эти технологии могут дать родителям возможность сделать то, чего многие хотят больше всего на свете: значительно улучшить качество жизни своих детей, детей своих детей и детей детей своих детей.

Рассмотрим случай Дакшины и Рамы Венатарам{17}. Ему было 23, ей 24 года, и они были женаты уже два года, когда родился их первый ребенок, девочка Ванани с рецессивным генетическим заболеванием, которое называется большая бета-талассемия. Это заболевание возникает из-за мутации в гене бета-глобина, одного из двух основных компонентов гемоглобина. Гемоглобин – один из наиболее интенсивно вырабатываемых белков в человеческом организме. Он непосредственно связывается с кислородом. Красные кровяные клетки, переносящие кислород по организму, буквально набиты гемоглобином, в процессе эволюции они утратили свои ядра и ДНК, чтобы в них помещалось больше гемоглобина, который связывается с кислородом. У Ванани была одинаковая однонуклеотидная мутация в обеих копиях гена, отвечающего за синтез бета-глобина – составной части гемоглобина. Поскольку известно более 200 мутаций бета-глобина, похоже, что ее родители были в кровном родстве, у них был общий предок.

У больных большой бета-талассемией, таких как Ванани, развивается тяжелая форма анемии, ткани их организма не получают достаточно кислорода. Им нужны регулярные переливания крови, примерно раз в месяц, чтобы увеличить количество работающих красных кровяных клеток, переносящих кислород к месту назначения. Поскольку нормально работающий гемоглобин использует железо, чтобы захватывать кислород в легких и высвобождать в разных частях тела, переливания крови приводят к накоплению железа в печени, костном мозге, селезенке и других органах и нарушению их работы. И хотя для выведения железа из организма пациентам можно дополнительно давать хелаторы – препараты, связывающие железо, дети с большой бета-талассемией обычно отстают в росте и у них много медицинских проблем. В целом качество их жизни значительно страдает, а ее продолжительность в среднем составляет 28 лет. Примерно у каждых трех индийцев из 100 есть мутантная копия гена бета-гемоглобина, поэтому дети с бета-талассемией рождаются довольно часто.

Дакшина и Рама хотели бы иметь большую семью. В последующих двух беременностях у плода тоже обнаруживалась большая бета-талассемия. Поскольку у них уже был тяжелый эмоциональный опыт ухода за больным ребенком, они прервали эти беременности. Для следующего зачатия они решили использовать искусственные технологии и генетическое тестирование. Дакшина сделала две попытки. Во время первой успешно извлекли четыре яйцеклетки. Две из них оказались незрелыми, и их нельзя было использовать. Из двух успешно оплодотворенных яйцеклеток одна оказалась с большой бета-талассемией (с парой мутантных генов, по одному от каждого родителя), поэтому ее не использовали. Подсаживание второй оплодотворенной яйцеклетки не привело к беременности. Поскольку первая попытка искусственного оплодотворения оказалась неудачной, через пять месяцев попытались снова. На этот раз получили четыре эмбриона. ПГТ показала, что у каждого из них один (доминантный) нормальный и один (рецессивный) мутантный ген бета-глобина, значит, у детей, которые могут получиться из этих эмбрионов, заболевания не будет. Было подсажено три эмбриона, и это привело к успешной беременности и рождению одного ребенка.

Существует единое мнение, что преимплантационное генетическое тестирование детских наследственных заболеваний, которые приводят к значительным страданиям и преждевременной смерти, должно стать широкодоступным. И более чем три четверти всех родителей, столкнувшихся с такой ситуацией, заинтересовались этой технологией.

Однако нет согласия по вопросу использования ВРТ и ПГТ для выявления наследственных заболеваний, проявляющихся во взрослом возрасте, таких как синдром семейной параганглиомы, выявления носительства гена рецессивного заболевания или даже менее тяжелых форм бета-талассемии, когда продолжительность жизни может достигать и 60 лет.

Этическая комиссия Американского общества репродуктивной медицины, объединяющего врачей, оказывающих эти услуги, в 2013 г. постановила, что «ПГТ болезней, проявляющихся во взрослом возрасте, этически допустима, как часть репродуктивной свободы»{18}. Не известно точное количество родителей, использовавших ВРТ/ПГТ для заболеваний, проявляющихся во взрослом возрасте, эта процедура не регулируется в США ни на уровне штата, ни на федеральном.

В США, Европе и Японии ПГТ наследственных заболеваний, проявляющихся во взрослом возрасте, широко распространено. В настоящее время существуют серьезные разногласия среди общественности, различных медицинских учреждений и отдельных врачей о том, в какой степени возможные риски ПГТ перевешиваются преимуществами от предотвращения серьезных заболеваний, которые могли бы и не проявиться в течение жизни.

Среди аргументов в поддержку использования ПГТ для серьезных заболеваний, проявляющихся во взрослом возрасте, приводятся такие: право родителей на репродуктивный выбор, медицинская польза от предотвращения передачи наследственных заболеваний, возможные социальные выгоды от снижения общего уровня заболеваемости. Кроме того, для родителей это возможность избежать угрызений совести, что они были недостаточно хорошими родителями и не сделали всего, что можно было сделать для улучшения жизни своих детей. Для собственного спокойствия семейные пары стараются сделать все возможное, чтобы уменьшить неуверенность и страх, которые могут омрачить детские годы их сыновей и дочерей, если дети знают, что, скорее всего, серьезно заболеют во взрослом возрасте. Родители могут опасаться «синдрома выжившего», который иногда возникает у детей, знающих, что у них не будет наследственного заболевания, которое есть у их братьев и сестер{19} С другой стороны, Американская академия педиатрии сейчас рекомендует не проводить генетические тесты на неизлечимые заболевания, проявляющиеся во взрослом возрасте, пока дети не достигнут совершеннолетия{20}.

В отдельных случаях у родителей разные требования для себя и для своих детей. Например, некоторые люди, у чьих родителей была болезнь Хантингтона, по личным или страховым причинам не хотят знать, получили они эту мутацию или нет. Однако они хотят на всякий случай использовать ВРТ и ПГТ при планировании своих детей (внуков людей с болезнью Хантингтона и детей тех, у кого вероятность унаследовать мутантный ген была 50 %), чтобы предотвратить передачу мутации{21}. С этической точки зрения медицинские работники могут оказаться в сложной ситуации, если выяснится, что у родителей, пришедших за ВРТ/ПГТ, нет мутантного гена, то есть им на самом деле не нужна помощь репродуктивных технологий, но врачи не имеют права сказать об этом, поскольку это не соответствует желанию пациентов.

Часто ВРТ /ПГТ используют, чтобы предотвратить передачу следующему поколению наследственного заболевания, которое нельзя излечить, но при котором можно улучшить состояние больного. Например, тысячам больных с синдромом Линча проводят частые колоноскопии и хирургические операции, чтобы выявить и предотвратить развитие рака желудочно-кишечного тракта, который возникает примерно у семи из десяти носителей этой мутации, доживших до 70 лет. В качестве химиопрофилактики для дальнейшего снижения риска может использоваться аспирин. Кроме того, хотя у носителей этой мутации риск развития рака желудочно-кишечного тракта выше, прогноз в отношении уже возникшей опухоли лучше, чем у тех, у кого рак появился по другим причинам, например вследствие естественного процесса старения или накопления случайных мутаций. В ближайшие десятилетия, вероятно, произойдет значительное улучшение методов визуализации, позволяющих обнаруживать рак, и появятся новые средства для профилактики и лечения. Кроме того, может получить широкое распространение исправление генома с помощью описанных выше технологий. Поэтому есть серьезные разногласия – нужно ли использовать ВРТ/ПДГ для тех генетических заболеваний, которые проявляются во взрослом возрасте, поскольку существует возможность, что болезнь у носителя мутации так никогда и не разовьется.

Основной аргумент против использования ВРТ/ПГТ для наследственных заболеваний, проявляющихся во взрослом возрасте, заключается в том, что болезнь может и не возникнуть: на сегодняшний день это надо учитывать вместе со стоимостью и рисками ВРТ и ПГТ. Кроме того, могут быть технические ошибки при проведении диагностики у эмбриона. И более абстрактные соображения: пойдя по этой скользкой дорожке, можно дойти до слишком легкомысленного использования генетических технологий, например для выбора определенного роста, спортивных качеств или интеллекта будущего ребенка{22}. Идея воспользоваться репродуктивными технологиями для создания «дизайнерских младенцев» звучит как научная фантастика. А вот для чего действительно можно использовать преимплантационное тестирование, хотя это и не так важно, как выявление серьезных детских наследственных заболеваний, так это для выбора пола будущего ребенка.

Тысячелетиями супружеские пары пытались повлиять на то, чтобы у них рождались именно сыновья или дочери, из-за чего возникло множество суеверий. В том числе предлагалось вступать в половые отношения, повернувшись лицом в сторону Северного или Южного полюса (предполагалось, что магнитное поле по-особенному влияет на подвижность сперматозоидов с Y-хромосомой), заниматься любовью в определенные фазы луны или определять время проведения полового акта в зависимости от температуры тела женщины. Существует даже (как уверяют по телевизору) диета, которая якобы повышает вероятность рождения дочери, если в пище много кальция и магния. Однако все это не очень эффективно.

В древних культурах, в том числе в Риме и в Греции, для того, чтобы оставались дети определенного пола, часто совершали детоубийство, обычно просто выбрасывали младенца на произвол судьбы. В одном римском папирусе содержится такое указание: «Я все еще в Александрии… я прошу и умоляю тебя заботиться о наших маленьких детях, и, как только мы получим оплату, я отправлю ее тебе. Если же в это время ты родишь (желаю тебе удачи!) и если это будет мальчик, то пусть живет, а если девочка, выкинь ее»{23}.

Знаменитые попытки короля Генриха VIII произвести наследника мужского пола привели, в частности, к созданию англиканской церкви, он отделил свою страну от Римской католической церкви с ее запретом на развод. Став главой только что созданной англиканской церкви Генрих смог аннулировать свой брак с Екатериной Арагонской, которая не смогла родить ему наследника. Археолог Катрина Бэнкс Уайтли и антрополог Кира Крамер в статье, опубликованной в 2010 г., предположили, что Генриху вообще было сложно зачать ребенка, который не умер бы в раннем младенчестве, поскольку умирали дети от всех шести его жен. Они предположили, что у Генриха имелось генетическое нарушение: на поверхности эритроцитов мог присутствовать редкий антиген Kell{24}. Если у матери в крови нет такого антигена, у нее может развиться иммунная реакция на плод, у которого антиген есть. Если мать и отец несовместимы по гену Kell, первый ребенок может родиться здоровым, но при каждой последующей беременности от того же отца иммунная система матери будет атаковать плод, что часто приводит к выкидышу или смерти новорожденного. Единственный способ узнать, правы ли авторы, – отыскать и эксгумировать останки Генриха, надеясь, что для секвенирования найдется достаточное количество ДНК, например в кости.

На сегодняшний день с помощью ВРТ и ПГТ можно точно выбрать пол ребенка. Могут быть разные причины, почему родители хотят выбрать определенный пол своему ребенку, начиная с того, чтобы избежать генетических заболеваний, сцепленных с Х-хромосомой, – такие заболевания по-разному проявляются у мужчин и женщин (например, синдром Мартина – Белл при котором у мальчиков возникает умственная отсталость), и заканчивая личным желанием иметь определенное распределение полов в семье или чтобы между детьми одного пола были дружеские отношения. В некоторых культурах предпочитают детей мужского пола.

Рабочая группа по этике ведущей организации Евросоюза в этой области – Европейского общества репродукции человека – в 2013 г. рекомендовала использование ПГТ для выбора пола, чтобы избежать сцепленных с полом наследственных заболеваний, при этом остались некоторые разногласия для случаев, например, когда все дети в семье только одного пола{25}. Американское общество репродуктивной медицины – ведущее профессиональное сообщество в этой отрасли медицины – первоначально не одобрило использование ПГТ для выбора пола ребенка, но позже пересмотрело свою позицию и разрешило выбор пола при проведении ПГТ для поддержания равновесия полов детей в семье и удовлетворения запроса родителей на выбор пола будущего ребенка. Все это свидетельствует об отсутствии единого мнения по данному вопросу{26}.

Между тем в США нет федеральных законов, которые запрещали бы использовать ПГТ для выбора пола ребенка. По подсчетам, примерно четыре из каждых десяти расположенных в США клиник, занимающихся искусственным оплодотворением, предлагают использование ВРТ/ПГТ для выбора пола ребенка не по медицинским показаниям. Некоторые клиники открыто рекламируют ПГТ для выбора пола ребенка, так же как это делают аналогичные организации по всему миру, которые занимаются обслуживанием американского и европейского «медицинского туризма». И наоборот, поскольку в некоторых странах запрещено использование ПГТ для выбора пола не по медицинским показаниям (например, в Китае, Германии, Великобритании, Канаде), США становится одним из мест медицинского туризма и для этих целей тоже. Один известный центр, предоставляющий такие услуги, – Институт оплодотворения – сообщает на своем сайте, что у него есть ПГТ-центры в Нью-Йорке, Лос-Анджелесе и в Гвадалахаре (Мексика) и планируется в Индии (скоро открытие!), и откровенно заявляет: «Если вам нужна уверенность, что ваш следующий ребенок будет того пола, которого вы хотите, то никакой другой метод не сравнится по надежности с ПГТ (преимплантационным генетическим тестированием). При традиционных методах сортировки сперматозоидов вероятность успеха составляет [sic!] 60–70 %, и только ПГТ дает 100 %-ную точность»{27}.

В Израиле обычно не выбирают пол будущего ребенка, но семейная пара с большим количеством детей одного пола может обратиться в Министерство здравоохранения, чтобы было сделано исключение; если министерство разрешает, единая система здравоохранения может оплатить ВРТ и ПГТ для выбора пола.

Однако, помимо ВРТ и ПГТ, имеются другие способы решить проблему наследственного заболевания. Аборт – одна из наиболее распространенных стратегий, которую используют пары во всем мире, столкнувшись с трудной ситуацией, когда у ребенка наследственное заболевание. Однако приемлемость такого подхода в значительной степени зависит от культурных традиций и действующего законодательства.

Так, в Китае врач может направить на аборт (по генетическим или негенетическим причинам) даже против воли родителей. В то же время есть государства, например Ватикан, Мальта и Иран, где аборты запрещены, даже если у ребенка есть мутация, вызывающая тяжелое или смертельное заболевание.

США и Европейский союз в этом вопросе находятся в середине между двумя крайностями, уважая личную независимость и свободу выбора. Для тысяч наследственных заболеваний аборт – принятая практика, на него решаются многие пары, когда узнают о высоком риске для ребенка.

Воспользоваться абортом, если ребенок неподходящего пола, сейчас допустимо в 42 штатах и запрещено в Аризоне, Иллинойсе, Оклахоме, Канзасе, Северной Каролине, Пенсильвании, Северной и Южной Дакоте. Писатель Эмили Базелон в 2014 г. отметила в публикации в Slate, что «Южная Дакота дошла до того, что требует, чтобы врачи спрашивали у женщин, собирающихся делать аборт, знают ли они пол будущего ребенка и не потому ли делают аборт. В Оклахоме ваш муж, отец или брат может подать на вас в суд, если вы сделали аборт по этой причине»{28}.

В большинстве случаев ПГТ используют, чтобы повысить шансы родить мальчика, и чаще всего это делают при планировании первого ребенка. В США четыре из каждых пяти пар, использующих эту диагностику для выбора пола, хотят мальчиков. Такое желание часто возникает из-за предпочтения наследников мужского пола в некоторых этнических субкультурах и связано с правом наследования, финансовой поддержкой пожилых вышедших на пенсию родственников, передаче фамилии и религиозными традициями, зависящими от гендера.

В Китае ВРТ и ПГТ для выбора пола ребенка однозначно незаконно. Тем не менее есть данные, что этот закон, очевидно, не соблюдается, вероятно, из-за сложившейся исторически традиции предпочтения мальчиков и из-за абортов плодов женского пола среди новорожденных получается более 117 мальчиков на каждые 100 девочек.

В Индии особенно заметно использование репродуктивных технологий для выбора пола, там применяются и ВРТ, и ПГТ, и другие методики. Мощные культурные традиции в Индии, особенно у большинства, исповедующего индуизм, способствуют выраженному предпочтению сыновей. Большое значение имеет широко распространенная система получения приданого. Когда дочь выдают замуж, по древнему обычаю семья невесты передает молодоженам приданое, стоимость которого может равняться доходу, полученному за шесть лет{29}. В результате получается, что «растить девочку – все равно что поливать растение во дворе соседа». Есть и другие культурно обусловленные причины предпочтения сыновей, в том числе требование, чтобы сыновья финансово помогали престарелым родителям. У индуистов, которые составляют 80 % населения Индии{30}, религиозные принципы тоже поддерживают сыновей, а не дочерей, при смерти родителей сын зажигает погребальный костер, чтобы обеспечить им спасение после смерти{31}.

В 1970-х гг. в Индии начали делать амниоцентез и более сложную инвазивную процедуру, которая называется биопсия ворсин хориона, обе эти методики позволяли определить пол эмбриона. Вскоре индийские медики начали активно использовать эти методы для внутриутробного отбора детей нужного пола{32}. Считалось, что такой отбор поможет Индии контролировать численность населения, поскольку семьи не будут рожать, пока не получится мальчик, и тем самым убийств новорожденных девочек станет меньше. В исследовании 1977 г. выяснилось, что среди пар в Индии, определивших пол будущего ребенка с помощью амниоцентеза, 96 % сделали аборт, если у них была девочка, но никто не сделал аборт, если у них был мальчик. Те же выводы были получены в более крупных исследованиях после появления УЗИ плода в 1980-х гг. Индийская перепись населения 1991 г. показала неравномерность в распределении полов, и в 1994 г. появился закон, запрещающий использование пренатальных технологий, чтобы сохранять детей только определенного пола, теперь это стало нелегально. Частично этот запрет был обжалован, но в 2003 г. Верховный суд Индии отдельно выделил запрет на использование ВРТ и ПГТ для выбора пола будущего ребенка{33}.

Однако технологии меняются и приспосабливаются. С середины 2000-х гг. появилась возможность определить пол будущего ребенка на седьмой неделе беременности, просто взяв кровь из пальца матери. Этот тест показывает присутствие мужской Y-хромосомы среди внеклеточной ДНК плода в материнской крови. Хотя в Индии нет своего производства наборов для массового проведения таких тестов, ими могут торговать американские компании, чем и занимаются как минимум с 2006 г. Это значит, что тестовые наборы могут попасть и в Северную Индию, где соотношение полов уже составляет почти два мальчика на каждую родившуюся девочку (в мире в среднем этот показатель составляет 105 мальчиков на 100 девочек; специалисты по демографии предполагают, что мальчиков обычно рождается чуть больше, чтобы уравновесить то, что у детей и взрослых мужского пола чаще встречаются более серьезные проблемы со здоровьем и взрослые мужчины чаще убивают друг друга).

Помимо предпочтения мальчиков, бывает и обратная тенденция. Как показывает опрос о детях, проведенный Институтом Гэллапа в разных странах, в Испании и Исландии родители часто предпочитают девочек{34}. Непонятно, общие или разные причины существуют для одинакового предпочтения в Испании и Исландии, но отчасти это может быть связано с желанием иметь большую семью. В Соединенных Штатах примерно у четырех из каждых десяти опрошенных пар предпочтений нет. Среди пар, имеющих предпочтение, сына хотят в среднем шесть из десяти.

Я встречал родителей, заинтересованных в выборе пола ребенка именно из-за болезней, которые по-разному проявляются у мужчин и женщин, и особенно заинтересованы в ПГТ семьи, где уже есть дети с расстройством аутического спектра.

Аутизм значительно чаще встречается среди мальчиков, чем среди девочек, и эта тенденция особенно заметна у тяжелобольных детей, тех, у кого наиболее выражено стереотипное поведение. Девочки оказываются менее уязвимы и для наследственных форм, и для возникших de novo (то есть когда ни у кого в семье не было такого заболевания). Это заболевание имеет сложное наследование, сотни разных генетических вариаций могут влиять на проблемы с речью, стереотипное поведение, например размахивание руками, трудности с обучением и другие проявления заболевания. Однако другие факторы, такие как мужской половой гормон тестостерон и его производные, могут сложным путем менять степень проявления аутизма, возможно, за счет изменения определенных областей мозга в процессе развития. Это заболевание может быть очень разрушительным как для ребенка, так и для всей семьи.

Если у родителей уже есть один или несколько детей с расстройством аутистического спектра, возрастает вероятность, что у следующего ребенка будет тот же диагноз. Поэтому, хотя аутизм редко бывает вызван изменениями в каком-то одном гене, использование ВРТ и ПГТ для рождения девочки происходит все чаще, по крайней мере создается такое впечатление.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), США тратят на здравоохранение порядка 17 % ВВП, в 2013 г. это составило $3 трлн{35}. В этой сфере работают около 1 млн врачей и несколько миллионов других специалистов, связанных с медициной. В научных и правительственных организациях, частных компаниях, некоммерческих организациях и сотнях политических организаций имеются тысячи экспертов в области медицинской политики, которые наряду со множеством псевдоэкспертов имеют весомое мнение о роли генетики в пренатальной медицине. Однако в конце концов во многом пациент свободен принять то медицинское решение, которое сочтет нужным. Право пациента должно быть важнее точной генетической медицины на всех уровнях, и я надеюсь, что так и будет.

Стоит ли использовать мощные существующие и появляющиеся генетические технологии для своего будущего ребенка, Розалинд с мужем не задумывались ни минуты. ВРТ, ПГТ и аборт можно сделать в Нью-Йорке, финансово, интеллектуально и эмоционально это все было доступно им после генетической консультации. Однако они предпочли «старомодное» решение для себя, их двухлетней дочери и будущего ребенка. Возможно, это не соответствует существующим стереотипам об энергичных нью-йоркских парах, но Розалинд была из большой семьи с Американского Запада с традиционными семейными ценностями. Розалинд подумала, что она, ее родители, двоюродные братья, тети, дяди и все остальные переживали и гораздо худшие времена. Ее семья переживала депрессии и кризисы, стихийные бедствия и личные трагедии, с которыми не сравнятся эти генетические проблемы. Семья процветала, несмотря на то что у них были «плохие» SDHB-мутантные гены, из-за которых возникали панические атаки и рак. Муж Розалинд, тоже из большой и успешной семьи с традиционными ценностями, был того же мнения. Он стоял рядом с Розалинд и излучал уверенность в том, что они выдержат. Спустя четыре месяца после беременности без осложнений у них родилась красивая дочка. Розалинд чувствует себя хорошо, и в ее семье все благополучно.