Книга: Один день из жизни мозга. Нейробиология сознания от рассвета до заката

Депрессия

Депрессия

Если Джек слишком увлечен взаимодействием с внешним миром, то у вашей жены Джейн есть противоположная проблема. По какой-то причине в последнее время она чрезмерно погружена в себя. Она больше не ходит в спортзал и, проводя большую часть дня в постели, всегда выглядит усталой. Иногда Джейн даже забывает поесть, не говоря уже о том, что ее больше не заботит порядок в доме и собственная внешность. Все это отнимает у нее слишком много сил, и по вечерам она просто сворачивается клубочком под одеялом и тихо плачет, казалось бы, без всякой причины. Вы уже не помните, когда в последний раз слышали ее смех.

Ангедония (буквально «неспособность испытывать удовольствие») является классическим симптомом клинической депрессии. Человек может ощущать «эмоциональное онемение» и быть равнодушным, скажем, к красоте заката. Постоянное состояние подавленности и усталости заставляет избегать повседневных забот. Внешний мир кажется серым и унылым. Что является причиной, а что следствием – это вопрос о курице и яйце. В любом случае сценарии не обязательно окажутся взаимоисключающими.

У людей, находящихся в депрессии, наблюдается сдвиг во всей химии головного мозга, в частности это касается модулирующего химического семейства аминов – дофамина, норадреналина и серотонина, которые оказывают влияние на уровни возбуждения и определяют метафорическую вязкость воды в водоеме. Пациентам с депрессией обычно назначают тот или иной «селективный ингибитор повторного поглощения серотонина» (SSRI), то есть препарат, который повышает доступность серотонина. Методика лечения антидепрессантами имеет довольно длинную историю, и, как это часто бывает, началась она со случайных наблюдений.

В 1950-е годы для лечения повышенного артериального давления широко использовался препарат под названием «резерпин».[253] Так как норадреналин и его близнец адреналин активируют механизм «бей или беги» за счет увеличения частоты сердечных сокращений и повышения артериального давления, препарат, который снижает доступность норадреналина, должен оказывать терапевтический эффект у пациентов с гипертонической болезнью. Резерпин действительно вызывал желаемое снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений. Однако вскоре стал очевидным страшный побочный эффект: прежде психически здоровые пациенты становились подавленными, иногда доходя до состояний, граничащих с суицидальными.[254]

Между тем одним из наиболее распространенных и опасных для жизни заболеваний в то время был туберкулез. Для лечения использовали ипрониазид, который максимально эффективно подавлял жизнедеятельность особенно вирулентного штамма бактерии-возбудителя.[255] Помимо этого, ипрониазид увеличивает доступность дофамина, норадреналина и серотонина, блокируя работу фермента (моноаминоксидазы), который обычно деактивирует эти нейротрансмиттеры, поэтому он известен как ингибитор моноаминоксидазы (MAOI). Однако, опять же, возник непредвиденный побочный эффект: больные туберкулезом стали на удивление эйфоричными не только потому, что оправлялись от серьезной болезни, но и непосредственно от воздействия лекарственного средства.[256]

Сопоставление этих двух наблюдений породило совершенно новую теорию. Если препарат, такой как резерпин, который снижает уровень аминов, вызывает у людей депрессию, а другой препарат, такой как ипрониазид, который увеличивает доступность этих же аминов, делает людей эйфоричными, то очевидно, что изменение уровней аминов имеет прямое отношение к изменениям в настроении. Так родилась «аминовая теория депрессии»: если уровни функционально доступных аминов высоки, будет наблюдаться приподнятое настроение. Однако если уровни аномально низки, клиническая депрессия выступит феноменологическим следствием.[257]

Тем не менее в этой теории есть нюансы. Например, мы знаем, что существует терапевтическая временная задержка – явный положительный эффект наблюдается лишь спустя 10 дней после начала лечения.[258] Таким образом, речь идет не только об одном лишь повышении уровня серотонина, но и о более долгосрочных эффектах. Возможно, целевым рецепторам серотонина требуется время для повторной калибровки их ответа на изменение уровня модулятора; другая, но не противоречащая идея заключается в том, что индуцированное лекарством повышение уровня аминов запускает репаративный механизм в мозге. Так что помимо «восходящих» химических и синаптических факторов в игру вступают когнитивные «нисходящие».

В то же время естественная пластичность мозга также может быть использована для коррекции настроения без каких-либо лекарственных препаратов. Например, психотерапевтический подход когнитивной поведенческой терапии к лечению депрессии оказался особенно успешным в последние годы.[259] Как следует из названия, в нем не используется медикаментозное лечение. Вместо этого терапевт помогает пациенту увидеть мир с другой точки зрения посредством диалога. Одним из способов интерпретации в нейрофизиологических терминах было бы рассмотрение этого метода как эффективной формы стимуляции синаптической пластичности, при которой нейронные соединения перестраиваются таким образом, чтобы помочь пациенту увидеть мир с лучших сторон.

Чем больше мы будем взаимодействовать с окружающей средой, тем подвижнее и разнообразнее будут нейронные связи. Однако люди с клинической депрессией избегают контактов с внешним миром, и в том числе физических нагрузок. Поэтому у них, вероятно, будет меньше оснований для ускорений сердечного ритма, и поэтому уровни аминов будут перманентно сниженными. Замечательное открытие состоит в том, что у пациентов с депрессией также наблюдается снижение темпов производства новых клеток головного мозга – нейрогенеза, который мы обсуждали ранее, в главе 3. Но нейрогенез может усиливаться в условиях обогащенной среды и при добровольных физических упражнениях, что, в свою очередь, положительно влияет на пластичность.[260] При этом усиливается восприимчивость к новым стимулам и переживаниям, повышается уровень аминов и, как результат, возвращается бодрое и приподнятое настроение.

Теперь посмотрим, как будут вести себя нейронные ансамбли в депрессивном мозге. Представьте, что индивидуум отстраняется от повседневных забот, избегает физической активности, большую часть дня проводит под одеялом или, по крайней мере, меньше времени взаимодействует с внешним миром. Мозг не получает достаточной стимуляции для формирования нового опыта. Существующие нейронные соединения будут сохраняться и усиливаться. Более того, мозг не сможет располагать необходимым количеством модуляторов, чтобы помочь самому себе и простимулировать формирование новых ансамблей. Если, кроме того, индивидуум постоянно фокусируется на своем состоянии, то площадь охвата ансамбля будет нарастать, не встречая конкуренции. Итак, может ли клиническая депрессия соотноситься с необычно большими размерами нейронных ансамблей?

«Неосознанное» состояние малых ансамблей, которое соотносится с низкой активностью префронтальной коры, явно контрастирует с ситуацией при депрессии, когда префронтальная кора становится чрезмерно активной.[261] Кроме того, аномально маленькие ансамбли при получении сенсационного опыта формируются в условиях высокого уровня дофамина, который, наряду с его химическими собратьями, как мы уже видели, при клинической депрессии оказывается в дефиците. Наконец, одна из причин формирования малых ансамблей заключалась в высокой конкуренции со стороны новых ансамблей, возникающих в силу интенсивного взаимодействия с внешним миром – в противоположность состоянию депрессии, при котором человек намеренно избегает контактов с ним.

Если необычно большие размеры нейронных ансамблей коррелируют с депрессией, это позволяет объяснить эффективность электросудорожной шоковой терапии, при которой эпилептиформный судорожный припадок вызывается пропусканием электрического тока через головной мозг пациента.[262] Хотя на лицо грубость и неспецифичность метода, он часто оказывается эффективным, даже если все другие виды лечения потерпели неудачу. Возможно, электрический ток нарушает структуру нейронной сети, тем самым облегчая формирование новых и более разнообразных соединений. Это своего рода принудительная пластичность.

Идея о том, что депрессия может быть связана с аномально большими ансамблями, так же хорошо вписывается в еще одну клиническую загадку – успех применения лития при лечении биполярного расстройства, при котором пациент испытывает чрезмерные колебания настроения в диапазоне от глубокой депрессии до эйфории и мании.[263] Одно из возможных объяснений состоит в том, что литий является близким соседом натрия в периодической таблице элементов. Это означает что он может действовать в мозге как химический двойник, заменяя ионы натрия. Как известно, приток ионов натрия внутрь нейрона через клеточную мембрану инициирует потенциал действия. Литий может конкурировать с натрием, проходя через натриевый ионный канал,[264] но, оказавшись внутри нейрона, он не способен выполнить функцию натрия – потенциал действия не возникнет.

Кажется удивительным, что этот элементарный трюк эффективен для подавления такого комплексного и сложного состояния, как биполярное расстройство. Фаза мании является полной противоположностью депрессии: она характеризуется гиперактивностью и импульсивным поведением, неспособностью к удержанию внимания – в сущности, это тот же режим малых ансамблей, приписываемый ребенку или шизофренику.[265] Активность префронтальной коры у пациентов с биполярным расстройством так же снижена.[266] Итак, если маниакальная фаза биполярного расстройства может быть интерпретирована с точки зрения аномально малых размеров ансамблей и если применение лития препятствует работе основного механизма нейронной активности, то, возможно, терапевтический эффект достигается за счет подавления чрезмерной конкуренции вновь возникающих нейронных ансамблей, которая характеризует специфическое мышление ребенка, шизофреника или маниакальную фазу биполярного расстройства. Словом, литий будет стабилизировать генерацию ансамблей, действуя подобно ручному тормозу.

Но есть один нюанс: принцип ручного тормоза применим только к мании и неэффективен в депрессивной фазе биполярного расстройства и в классической депрессии.[267] Или все-таки эффективен?.. Одна из идей состоит в том, что ключевое действие лития заключается в стабилизации нейронной активности и приведении ее к норме. Отсюда отсутствие какого-либо эффекта у здоровых людей с нормальным режимом нейронных ансамблей и у пациентов, достаточно долго пребывающих в состоянии депрессии, – с уже сформировавшимися аномально крупными и стабильными ансамблями. Но в то время как ансамбли активно формируются, как в случае мании, или расширяются, как в начальной стадии депрессии, иными словами, когда наблюдается повышенная активность, применение лития, напротив, может оказаться наиболее эффективным.