Книга: Путешествие хирурга по телу человека

Бедро: Иаков и Ангел

Бедро: Иаков и Ангел

Тазобедренный сустав очень мощный: это выпуклый кусок кости, зажатый глубоко внутри таза. Он находится под слоями самых толстых и сильных мышц тела. Они делятся на четыре группы, и все они приводятся в движение во время ходьбы: две в основном контролируют бедро, другие две – колено. Процесс совершения шага требует бесчисленного количества согласований; каждая мышца постоянно испытывает свои силы в сравнении с мощью других мышц. При каждом шаге учитывается неровная поверхность, по которой идет человек, движения туловища и кинетика второй ноги.

В одном из романов итальянского писателя Итало Звево протагонист, бизнесмен-ипохондрик Зенон (получивший свое имя в честь греческого философа, автора парадоксов), встречает старого школьного приятеля, которого он давно не видел. Друг болен сильнейшим артритом, и Зенон удивляется, увидев его с костылем. «Он изучал анатомию ноги и ступни, – говорит Зенон, – и со смехом рассказывал мне о том, что при ходьбе тело продумывает каждый шаг менее чем за полсекунды и за это короткое время в движение приходят не менее пятидесяти четырех мышц» [1]. Зенон чувствует ужас при мысли о «чудовищной машине», которой является нога, и сразу же переносит свою тревогу внутрь, стараясь почувствовать каждую из пятидесяти четырех мышц. Высокая концентрация внимания никак не помогает ему лучше понять свое тело; наоборот, он сбит с толку сложностью своего организма. «Ходьба стала тяжелым и болезненным трудом, – пишет Звево. – Даже сегодня, если кто-то смотрит на меня во время ходьбы, пятидесяти четырех движений становится слишком много, и я рискую упасть». Бедро и его движения становятся так важны для восприятия Зеноном самого себя, что он начинает беспрестанно думать о них и оказывается обездвиженным.

Бедро может стать причиной многих бед, и пустяковые на первый взгляд проблемы, не вылеченные в детстве, способны сделать человека хромым на всю жизнь. Плоду удобнее всего находиться в матке, когда он подгибает скрещенные ножки к груди; если бедра не гнутся таким образом, они развиваются с жесткими и недостаточно глубокими суставными впадинами («дисплазия тазобедренных суставов»). Такие дети медленно учатся ходить, и этот процесс приносит им много боли. Я осматриваю каждого принятого мной новорожденного на наличие дисплазии: я помещаю каждое колено младенца в свои ладони и кладу пальцы ему на бедра; затем я начинаю надавливать на колени, разводя бедра в стороны и снова сводя внутрь. Иногда при таком осмотре слышится тихий, но зловещий щелчок. К лечению необходимо приступать немедленно: обе ноги младенца нужно широко развести и обездвижить на первые несколько месяцев жизни ребенка.

Через год или два с растущим бедром может возникнуть другая проблема: у детей, перенесших вирусные инфекции, может скопиться жидкость внутри сустава. Они начинают хромать и падать. Часто эта проблема проходит через несколько недель без какого-либо лечения. К тому моменту как ребенку исполнится пять-шесть лет, может возникнуть еще одна патология, известная как остеохондрит: нарушение кровотока вызывает размягчение и деформацию выпуклой головки бедренной кости. Остеохондрит в четыре раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Зачастую для его устранения требуется операция, в ходе которой восстанавливается форма кости.

Как только минует опасность остеохондрита и дети входят в подростковый возраст, может возникнуть четвертая проблема: между головкой бедренной кости и самой бедренной костью находится ростковая пластинка, которая позволяет бедру расти. Иногда она отходит и съезжает, в результате чего возникает эпифизеолиз[99] головки бедренной кости. Без своевременного хирургического вмешательства подросток рискует на всю жизнь остаться хромым.

Один из моих преподавателей анатомии говорил, что креационизм[100] проигрывает эволюции по одной простой причине: у людей слишком много физических недостатков. Человеческое тело можно было бы сделать гораздо более совершенным. Большинство болезней тазобедренных суставов связаны с поступлением в них скудного количества крови. Во многие части тела приходит значительно больше крови, чем это на самом деле необходимо: можно перевязать артерию в брюшной полости, руке, коже головы или коленях практически без последствий. Однако бедра гораздо более уязвимы: приток крови к ним легко может быть нарушен, как и к глазам, мозгу и сердцу. Прекращение поступления крови в мозг приводит к инсульту, в глаза – к слепоте, в сердце – к сердечному приступу. Нарушение кровообращения в бедре может иметь катастрофические последствия и даже привести к смерти.

Если человек старше семидесяти пяти падает на бедро, у него есть один из десяти шансов сломать кость [2]. Трещина в бедре часто останавливает приток крови к головке бедренной кости, из-за чего она высыхает. Такие травмы нельзя вылечить; единственное, что можно сделать, – это вырезать поврежденный сустав и заменить его на искусственный. Пожилые мужчины и женщины, которые настолько слабы, что не могут ходить без посторонней помощи, очень часто не в состоянии восстановиться после такой серьезной операции. Примерно 40 % из них оказываются в доме престарелых, а 20 % навсегда теряют возможность ходить [3]. От 5 до 8 % умирают в течение трех месяцев после падения [4].

Бедро символизирует жизнь, которую мы, люди, носим внутри нас. Тибетские буддисты делают музыкальные инструменты из тазобедренных суставов, чтобы напоминать себе о смерти. В Книге Бытия сустав описывается как один из главных источников человеческой жизни. Иаков, внук Авраама, обманывает своего брата Исава, желая завладеть правом первородства. Иаков и Исав – близнецы, и это не первое их противостояние: ранее в Книге Бытия говорится, что Иаков родился, хватая за пятку своего брата (имя Иаков является производным от слова «акев» – «пята») [5].

В начале повествования Иаков готовит для Исава примирительный подарок в виде сотен животных. До того как у него появляется возможность преподнести дар брату, на него нападает Ангел и бросает его на землю. Книга Зоар, мистический каббалистический комментарий к первым книгам Библии, называет атакующего Ангела символом темной стороны человечества, а битву с ним Иакова – аллегорией стремления жить правильно с точки зрения морали. Двое борются до рассвета, при этом Иаков пытается получить благословение Ангела. Ангел понимает, что не в силах побороть Иакова, и прекращает схватку, вывихнув сопернику бедро. Из-за этого Иаков на всю жизнь остается хромым, что служит ему напоминанием о битве с Ангелом, которую он чуть было не выиграл. В конце Израиль (новое имя, полученное Иаковом после тех событий) заявляет, что видел лицо Господа, и объясняет, что отныне сухожилия с бедер животных являются запрещенной пищей для израильтян: «…ведь Он коснулся сустава бедра Иакова рядом с сухожилием».

Раввины и еврейские ученые не могут прийти к единому мнению о значении этого эпизода. Согласно одной теории, для представителей древнесемитской культуры бедро было местом накопления сексуальной и творческой энергии. Упомянутое в тексте слово «yarech» может обозначать внутреннюю поверхность бедра, где оно переходит в мошонку у мужчин и вульву у женщин. Один еврейский ученый сказал мне, что, возможно, лучше переводить это слово как «пах». То же самое слово употребляется в Книге пророка Ионы для описания выемки в лодке. В главе 24 Книги Бытия Авраам просит своего раба принести ему клятву, положив руку ему «под стегно». С этой точки зрения, прикасаясь к паху и бедру Иакова, Ангел наделил своего соперника силой и властью, необходимыми ему, чтобы стать отцом целого народа.

Существует и противоположный теологический взгляд на эту притчу, согласно которому хромота Иакова является наиболее важной деталью: его травма напоминает о том, что израильтяне должны всегда держаться вместе. Иаков пытался побороть Ангела, но ему это не удалось, потому что он был человеком. Хромота стала доказательством его уязвимости и смертности. Получается, что сила и развитие народа зависят от Бога: именно он решает, побеждает человек или проигрывает, живет или умирает.

Первая рабочая смена, которую я провел в больнице, была 54-часовой и проходила в ортопедическом отделении. До нее я никогда и суток не проводил без сна, и те часы остались в моей памяти, словно окутанные туманом; мне казалось, что я погружаюсь в забытье из-за паники и нехватки сна. На выпускном в школе медицины, который прошел всего пару недель назад, мне вручили золотую медаль и сертификат, подтверждающий мои отличные успехи в учебе. Несмотря на наличие у меня медали, я очень быстро понял, сколь много мне еще предстоит узнать.

Люди быстро стали для меня диагнозами: ко мне на прием приходили сломанные лодыжки и запястья, вывихнутые плечи и трещины в позвоночнике. На каждого пациента следовало заполнять документы, каждому назначить рентген и анализы. Если больному требовалась операция, я обязан был рассказать ему о возможных рисках и убедить его подписать бумагу, свидетельствующую о том, что он с этими рисками ознакомлен. В то же самое время мне нужно было оказывать помощь больным в двух переполненных палатах, прописывать сотни лекарств и ассистировать своему боссу в операционной.

Одной из моих первых пациенток стала Рейчел Лабановска, 84-летняя женщина с переломом шейки бедра. Она жила одна, самостоятельно справляясь с повседневными делами, несмотря на необходимость передвигаться с помощью металических ходунков. Несколько лет назад она упала и сломала левое бедро; ей была проведена операция по эндопротезированию сустава, что помогло ей сохранить свободу и независимость. За несколько дней до нашей встречи ее дочь заметила, что мать кашляет. Семейный врач диагностировал инфекцию дыхательных путей и назначил антибиотики. Лекарства не дали должного эффекта: миссис Лабановска начала бредить из-за высокой температуры, а через какое-то время упала, не удержавшись за ролятор, и сломала второе бедро. Она пролежала на кухонном полу восемнадцать часов, пока дочь ее не обнаружила. Когда я увидел ее, у нее была гипотермия. Пациентка находилась при смерти.

Она лежала на каталке, галлюцинируя и размахивая пальцем в воздухе, словно волшебной палочкой. Ее конечности были тонкими, как соломинки, правая нога короче, чем следовало бы, а колено вывернуто в сторону. Когда я попытался взять у нее кровь на анализ, ее сонливость испарилась: миссис Лабановска вонзила ногти мне в руку и завизжала так, будто ее потрошили. Я снова уложил ее на каталку, взял кровь и, так как ее температура все еще была слишком низкой, ввел ей седативное средство, чтобы она спокойно лежала под одеялом с подогревом.

Миссис Лабановска оказалась заложницей страшного парадокса: без операции на шейке бедра ее могла убить пневмония, но из-за инфекции в легких она была слишком слаба, чтобы пережить операцию. Я отвел ее дочь в сторону, чтобы все обсудить. Надежда, страх и тревога сменялись на ее лице, словно тени от облаков. «Что же теперь делать? – спросила она меня. – Моя мама – сильная женщина, она объехала весь мир. Она не сможет жить в доме престарелых, завися от других».

«Мы отвезем ее наверх и дадим ей мощные антибиотики, – сказал я. – Если она боец, как вы говорите, она вполне может достаточно оправиться для операции».

Ее отвезли в палату ортопедического отделения, где я ввел ей антибиотики и поставил кислородную маску (которую она, не понимая, что происходит, постоянно снимала). Я договорился с физиотерапевтом о том, чтобы он помог ей избавиться от мокроты и облегчить дыхание.

Мне доводилось становиться свидетелем как медленной смерти, похожей на гаснущую свечу, так и страшной и всепоглощающей, сравнимой с падающей звездой. Миссис Лабановска была крошечной сухой женщиной, но жизнь ее прошла ярко и необузданно, как и ее смерть. Первые несколько часов она лежала неподвижно и лишь бормотала, если я, медсестры или физиотерапевты ее беспокоили. Затем бред, вызванный инфекцией, овладел ею: замешательство в сочетании с яростью переполнили ее разум. Она снова и снова пыталась встать с постели, но каждый раз стонала от боли, когда двигала сломанным бедром. Она не могла стоять. В середине первой ночи ее дочь поехала домой, чтобы немного отдохнуть; ее сменил сын пациентки, который сидел рядом с ней, пока она извивалась от боли и стонала. Я ввел ей морфин для облегчения боли, четко соблюдая дозировку: слишком большая доза приблизила бы ее смерть, а у нее еще был шанс выжить и перенести операцию.

Во время утреннего обхода дежурный хирург сказал ее сыну, что следующие несколько часов будут критическими: если ее дыхание не улучшится, она вряд ли перенесет следующую ночь. Пульс пациентки был скачкообразным. Она все еще кричала, если ее пытались подвинуть, но перестала пробовать встать с постели. В течение дня я пытался заглянуть к ней и поговорить с растущим числом ее родственников, но такая возможность у меня появилась только в полночь. Пациентка выглядела умиротворенной: хотя ее дыхание было нерегулярным, она, казалось, уже не так мучилась от пневмонии и боли в сломанном бедре.

Когда на следующий день я обедал со своими коллегами, от изнеможения не в силах сфокусировать взгляд, мой телефон зазвонил. «Миссис Лабановска умерла, – раздался в трубке голос медсестры. – Вы зафиксируете факт смерти или мне попросить кого-то другого?»

– Что случилось? – спросил мой коллега.

– Миссис Лабановска умерла. Мне нужно зафиксировать факт смерти.

– Не торопись, – сказал он с набитым ртом. – Пусть бедная женщина сначала остынет.

Когда я пришел, родственники стояли у входа в палату. Медсестры аккуратно переложили ее тело и постелили на кровать свежее белье, где та умерла. Прослушав не бившееся сердце и посветив фонариком в уже ничего не видевшие глаза, я взглянул на укороченную и вывихнутую ногу, которая и убила миссис Лабановска.

Если родственники хотят кремировать тело, вместо того чтобы предать его земле, врач должен заполнить два документа: свидетельство о смерти и разрешение на кремацию. Последнее подтверждает, что в смерти человека не было ничего подозрительного и что сожжение тела не уничтожит возможные улики. Вторая его функция заключается в том, что он удостоверяет факт отсутствия в теле электронных стимуляторов сердца и радиоактивных имплантатов. Стимуляторы сердца иногда взрываются от жара кремационной печи, а радиоактивные имплантаты, необходимые для лечения некоторых видов рака, могут представлять опасность для других людей, если оставить их среди пепла.

«Ее кремируют», – сказала дежурная медсестра, протягивая мне форму разрешения. Я стоял в центре палаты рядом с сыном и дочерью умершей и отвечал на сухие бюрократические вопросы, в то время как санитары проносились мимо, везя на каталках других пациентов, а телефон постоянно звонил. «Представляет ли смерть усопшей материальный интерес для кого-либо?» НЕТ. «Есть ли у вас основания полагать, что смерть наступила в результате: а) насилия; б) отравления; в) ненадлежащего ухода?» НЕТ, НЕТ, НЕТ. «Есть ли у вас основания требовать дальнейшего осмотра тела?» НЕТ. Затем мне пришлось выписать свидетельство о смерти.

– Боже! – вскрикнула вдруг дочь умершей. – А что делать с другим бедром?

– Что, простите?

– У нее же протез в левом бедре. Он из металла. Что будет с ним при кремации?

– Не волнуйтесь по этому поводу, – сказал я. – В крематории разберутся.

Работники крематориев, как правило, спрашивают у родственников, хотят ли они оставить на память металлические части тела усопшего или их можно отправить на утилизацию. Протезы бедер, коленей и плеч состоят из наиболее совершенных сплавов. Те из них, что изготовлены из сплавов титана, хрома и кобальта, дарят пожилым людям в последние годы их жизни способность двигаться, а затем, после их смерти, протезы собираются персоналом крематориев и отдаются на переработку, где из них делают детали для спутников, ветряных турбин и двигателей самолетов.

Схваткой Иакова с Ангелом можно восхищаться беспрестанно: кажется, что он борется не просто с Ангелом, но и с уязвимостью, присущей каждому человеческому существу. Некоторые интерпретаторы этой притчи заявляют, что у нее есть все элементы классической народной сказки: герой отправляется в опасное путешествие, принимает вызов фантастических сил, желающих его уничтожить, получает увечье, но безоговорочно побеждает [6]. Из тех же элементов состоят истории выздоровления, которые рассказывают в палатах ортопедических отделений по всему миру. Путь, который прошла Рейчел Лабановска, вполне мог бы стать основой одной из таких историй: после того как она сломала шейку левого бедра и перенесла операцию по эндопротезированию, ее тело изменилось, но Рейчел удалось восстановиться.

У наиболее известных мифов есть несколько возможных вариантов интерпретации и множество черт, совпадающих в различных культурах. Некоторые, конечно, заканчиваются победой главного героя, но, хотя они подчиняются определенным композиционным особенностям, не все из них завершаются хорошо. В Книге Бытия Иаков вынужден переселиться из Ханаана в Египет, где он умирает много лет спустя, будучи старым и несчастным. В главе 49 Книги Бытия он благословляет своих двенадцать сыновей. Затем «окончил Иаков завещание сыновьям своим, и положил ноги свои на постель, и скончался, и приложился к народу своему». Он не вознесся на небеса. Конец жизни Рейчел Лабановска был гораздо более загадочным: часть нее жива до сих пор, и она, должно быть, сейчас летает по небу в виде турбины или пребывает на орбите планеты, по которой Рейчел когда-то путешествовала.