Книга: Как мы делаем это. Эволюция и будущее репродуктивного поведения человека

Глава 8 Как мы вмешиваемся в свое размножение

Глава 8

Как мы вмешиваемся в свое размножение

В 1798 году британский богослов и математик Томас Мальтус опубликовал работу, озаглавленную «Опыт закона о народонаселении в связи с будущим совершенствованием общества». Эта работа помогла как Чарльзу Дарвину, так и Альфреду Расселу Уоллесу разобраться в явлении естественного отбора и проложила дорогу к созданной ими теории эволюции. Мальтус отметил, что в отсутствие сдерживающих факторов народонаселение растет в геометрической прогрессии, то есть как сложные проценты, начисляемые и на исходную сумму депозита, и на проценты, начисленные ранее. Скорость такого роста постоянно увеличивается. При этом запасы ежегодно добываемой людьми пищи могут в лучшем случае увеличиваться лишь в арифметической прогрессии, как простые проценты, начисляемые только на исходную сумму депозита. При неограниченном росте население любой территории будет увеличиваться вдвое примерно каждые 25 лет и рано или поздно перерастет запасы добываемой пищи, что неизбежно приведет к жестокой борьбе за ресурсы, вызывающей бедность, голод, а во многих случаях и вооруженные конфликты. Дарвин и Уоллес поняли, что борьба за существование, постоянно происходящая в природе, возникает именно оттого, что любой популяции животных или растений свойственна естественная тенденция к росту в геометрической прогрессии и перерастанию доступных ресурсов. В условиях такой борьбы и возникает естественный отбор, благоприятствующий тем наследуемым признакам, которые повышают шансы организма на выживание.

Мальтус был противником как контрацепции, так и абортов. Он предлагал ограничивать рост народонаселения посредством поздних браков и воздержания. Но, несмотря на его собственный похвальный пример (женитьбу в 38 и только троих детей), человечество в целом по-прежнему страдает от фундаментальной проблемы, на которую он так проницательно указал. Без искусственного вмешательства народонаселение продолжало бы расти как сложные проценты, неизбежно перерастая доступные ресурсы. Необузданный рост народонаселения уже сегодня приводит к катастрофическим последствиям, связанным с загрязнением окружающей среды. Население Земли, увеличившееся за последнее столетие в четыре раза, составляет уже больше 7 млрд. По прогнозам экспертов ООН, в ближайшие десятилетия этот показатель увеличится еще на 30 % и к 2050 году перевалит за 9 млрд.

Благодаря Мальтусу и многочисленным продолжателям его дела, трудившимся на протяжении последних двух столетий, угроза перенаселения сегодня получила широкое признание. Безнравственно бездействовать, пока народонаселение продолжает расти, и люди платят за это дорогой ценой, страдая от бедствий и загрязнения среды. И все же правительства разных стран (за редким исключением) неохотно вмешиваются в эту сферу из-за серьезных затруднений, связанных с религиозными убеждениями, экономическими факторами и политическими выгодами. В конечном счете кризис народонаселения поднимает важный вопрос о том, что «естественно» для человека. Естественно ли было бы допустить ситуацию, при которой народонаселение продолжит расти в геометрической прогрессии до тех пор, пока все мы не падем жертвами голода, бедности и вооруженных конфликтов? Или же естественно использовать наш исключительно большой мозг, чтобы решить проблему регуляции численности населения и тем самым сократить нагрузку человечества на окружающую среду?

Преднамеренное вмешательство в собственное размножение – уникальное свойство людей, история которого охватывает не одну тысячу лет. В отличие от явлений, которые мы обсуждали в предыдущих главах, регулирование рождаемости не имеет эволюционных корней. Вмешиваться в репродуктивный процесс явно неестественно. И все же, как и во многих других случаях, исключительно важно понимать тот естественный фон, на котором возникло интересующее нас явление. Для успешного вмешательства в собственное размножение необходимо иметь хорошие представления о биологических процессах, лежащих в основе такого вмешательства, особенно в тех ситуациях, когда возможны негативные побочные эффекты. Кроме того, в данную область нередко вторгаются религия и политика, накладывая моральные или законодательные ограничения и регулируя ситуацию. Стороны, спорящие об этических аспектах размножения человека, нередко прибегают к аргументам о том, что предположительно естественно для людей. Но насколько такие предположения соотносятся с биологическими реалиями? Вот один из основных вопросов, который мы будем обсуждать в этой главе.

У вмешательства в человеческое размножение есть две диаметрально противоположные стороны. Биологические знания применяются для разработки всевозможных методов ограничения рождаемости, но те же самые знания можно использовать и в борьбе с бесплодием. По злой иронии судьбы, пока одни бессчетные человеческие пары всеми способами стараются избежать беременности, другие отчаянно пытаются сделать все возможное, чтобы завести ребенка.

Достижения медицины открыли массу возможностей как для регулирования рождаемости, так и для вспомогательных репродуктивных технологий. Однако многие люди частично или полностью отвергают доступные методы, часто из религиозных соображений. Не будем забывать, что свобода вероисповедания – одно из базовых прав человека, нуждающихся во всесторонней защите. В то же время из столкновения религиозных убеждений и биологических реалий возникают серьезные дилеммы.

В одних случаях религиозные возражения против контрацепции и вспомогательных репродуктивных технологий постепенно смягчились, но в других оказались неколебимы. Например, в 1920 году Ламбетская конференция англиканских церквей еще осуждала любые «противоестественные средства избегать зачатия», но всего 10 лет спустя та же инстанция одобрила регулирование рождаемости супружескими парами. Федеральный совет церквей США последовал ее примеру через 11 лет. Однако папа римский в 1930 году издал энциклику Casti Connubii, в которой категорически осуждал любые «искусственные» методы контрацепции. Римско-католическая церковь придерживается данной позиции и по сей день. В этой главе мы вначале рассмотрим методы контрацепции, а затем перейдем к вспомогательным репродуктивным технологиям. Обе темы поднимают фундаментальные биологические и моральные вопросы, но выбранная мною последовательность связана с желанием закончить эту главу на оптимистической ноте, подчеркнув, что искусственные методы вмешательства в размножение могут приносить счастье людям, стремящимся стать родителями.

Самые простые (и исторически самые древние) методы контрацепции основаны на том, чтобы не давать сперматозоидам достигнуть яйцеклетки. Самый простой из этих методов – воздержание. Полное воздержание от секса на протяжении всей жизни – самый суровый и самый надежный метод контрацепции, сводящий к нулю генетический вклад индивидуума в следующее поколение. Другой, не столь радикальный метод – частичное воздержание – можно считать довольно безвредным и естественным способом ограничения рождаемости. Мальтус полагал, что половую жизнь можно начинать как можно позже и ограничивать ее случаями, когда зачатие желательно. Но в реальном мире этот подход не работает. Простейший способ избегать зачатия, не практикуя воздержание, состоит в том, чтобы прерывать половой акт до эякуляции (это так называемый прерванный коитус – coitus interruptus), но этот способ ненадежен и очень часто дает сбои. Каждая четвертая из женщин, полагающихся на данный метод, беременеет в течение года.

Еще один распространенный подход к контрацепции не требует ни воздержания, ни прерванного полового акта и основан на создании физического барьера, улавливающего сперматозоиды до того, как они достигнут яйцеклетки. Важнейшие методы, основанные на этом подходе, включают презервативы, надеваемые на пенис, а также колпачки, диафрагмы или губки, вставляемые во влагалище. Презервативы (современные аналоги тех трусиков из тафты, которые Спалланцани надевал на самцов лягушек) используются уже не меньше четырех столетий. Вначале их делали из мембран животного происхождения, главным образом из кишечников или мочевых пузырей ягненка. Первые достоверные письменные свидетельства использования презервативов относятся к пропитанным химическим раствором изделиям из ткани, которые изготавливал в середине XVI века итальянский анатом Габриэль Фаллопий. (Именно в его честь яйцеводы и назвали фаллопиевыми трубами.) В течение XIX века презервативы получили столь широкое распространение, что сделались самым популярным противозачаточным средством в мире. Первые резиновые презервативы были изготовлены в 1855 году, а в 1920-м появилась новая их разновидность – презервативы из латекса, хотя презервативы из кишечников ягнят по-прежнему есть в продаже.

Однако со всеми простыми барьерными методами связаны две проблемы: они мешают ощущению близости и на практике нередко дают сбои.

О чем говорит частота подобных сбоев? Современная статистика выделяет две их разновидности: при идеальном использовании (совершенно правильном и последовательном применении соответствующего метода) и при обычном использовании (во всех случаях, в том числе, когда противозачаточное средство применяется неправильно и/или непоследовательно). Идеальное использование отражает недостижимый идеал, а обыкновенное – реальную практику. Демограф Джеймс Трасселл и его коллеги сообщали в 1990 году, что при обычном использовании частота сбоев составляет 12 % для презервативов и около 18 % для диафрагм, колпачков и губок, а при идеальном использовании – 3 % и 6 % соответственно. Эффективность всех барьерных методов можно несколько повысить, применяя их наряду с убивающими сперматозоиды средствами (спермицидами). Сами по себе спермициды дают исключительно высокую частоту сбоев – до 30 %, но в сочетании со стандартными барьерными методами весьма эффективны.

У презервативов есть одно полезное побочное свойство, значение которого в последнее время значительно возросло: они препятствуют заражению заболеваниями, передающимися половым путем. В прошлом главным бичом среди подобных заболеваний был, несомненно, сифилис, но в последнее время он, к счастью, стал намного менее смертоносным. Первый известный штамм возбудителя сифилиса вызвал эпидемию в Европе в 1490-х годах. Симптомы были ужасны, и заболевание часто приводило к смерти больного всего через несколько месяцев после заражения. Фаллопий, опубликовавший трактат о сифилисе в 1564 году, сообщал о результатах опытов, показавших, что его презервативы из ткани препятствуют заражению мужчин этим заболеванием. Полученные с тех пор данные свидетельствуют о том, что презервативы по меньшей мере снижают частоту передачи заболеваний данного типа. Сегодня главный бич из их числа – СПИД, и презервативы эффективны как средство, снижающее заболеваемость этим недугом.

Существует и еще одна, особая разновидность барьерного противозачаточного средства для женщин – внутриматочная спираль (ВМС). В отличие от других барьерных контрацептивов, ВМС требует непростой процедуры установки, для которой необходима помощь врача, а также регулярных осмотров. Любое инородное тело, введенное в матку, вызывает воспалительную реакцию, создающую неблагоприятную среду для сперматозоидов. Принцип действия ВМС, по-видимому, основан преимущественно на предотвращении оплодотворения. Одним из ранних вариантов ВМС было гибкое шелковое кольцо с основой из золотой проволоки, изобретенное в 1928 году гинекологом Эрнстом Грефенбергом. Впоследствии более эффективные модели такого кольца делали из серебряной проволоки, но их повышенная эффективность на самом деле была связана с примесью меди в серебре, достигавшей почти четверти. Современные ВМС, вопреки названию, чаще всего имеют Т-образную форму. Они обычно сделаны из пластика и нередко покрыты медью. Сегодня это самое популярное в мире противозачаточное средство с обратимым действием: ВМС установлены приблизительно у 160 млн женщин. Две трети из них проживают в Китае, где ВМС пользуются около половины замужних женщин. Частота сбоев при обычном использовании у ВМС совсем невысока: где-то от 1 до 2 % в год. Однако в тех редких случаях, когда зачатие все же происходит, ВМС нужно как можно скорее удалять, потому что ее наличие повышает риск выкидыша и преждевременных родов.

Барьерные методы контрацепции, несомненно, неестественны и нередко вызывают возражения. По мнению многих, использовать презервативы, прибегать к прерванному половому акту и мастурбировать «грешно». Такую растрату сперматозоидов высокопарно называют «излиянием семени на землю», что вызывает ассоциации с какими-то неумелыми садоводами. Особенно недопустимой формой поведения часто считают мужскую мастурбацию, с которой в былые времена нередко предписывали всеми силами бороться. Однако это вполне обычное явление среди приматов, особенно обезьян. Самцы многих видов время от времени мастурбируют, что не вызывает со стороны других членов той же группы никаких очевидных реакций. В книге «Сексуальность приматов» (Primate Sexuality) Алан Дикссон перечисляет не менее 35 видов обезьян, у которых отмечалась мастурбация, у 20 из них – в природе. Высказываемое иногда утверждение, что мастурбация для обезьян представляет собой аномалию, наблюдаемую лишь в неволе, не соответствует действительности.

На самом деле мужчины постоянно «изливают на землю» сперматозоиды в огромных количествах вместе с мочой. Кроме того, длительное воздержание обычно приводит к спонтанному семяизвержению во сне (поллюциям). В самой по себе растрате сперматозоидов, не имеющей репродуктивного смысла, нет ничего неестественного. Более того, результат у воздержания и мастурбации один и тот же. Физиолог Рой Левин опубликовал в 1975 году интересный очерк, в котором высказал предположение о том, что мастурбация и поллюции играют важную роль в поддержании объема запасенной семенной жидкости в пределах нормы и снижении частоты встречаемости аномальных сперматозоидов. Левин отметил, что мастурбация или спонтанное семяизвержение свойственны не только приматам, но и многим другим млекопитающим как в неволе, так и в природе, например землеройкам, хомякам, крысам, кошкам, псам, оленям, быкам, коням и китам. Результаты недавнего исследования, проведенного в Австралии, свидетельствуют о том, что регулярное семяизвержение играет у мужчин важную роль в поддержании качества спермы.

Моральные принципы, касающиеся растраты сперматозоидов и яйцеклеток, тесно связаны с представлением о святости человеческой жизни. Не так уж трудно понять, почему сперматозоиды воспринимаются как живые существа, учитывая, что они находятся у истоков тех сложных процессов, которые в конечном итоге приводят к рождению ребенка. Принятые в западном обществе воззрения на этот предмет имеют долгую историю, на заре которой один сперматозоид считался более или менее соответствующим одному человеческому индивидууму. Три столетия назад, когда микроскопия еще только зарождалась, некоторые исследователи утверждали, будто в каждом сперматозоиде содержится крошечный человечек – гомункул. В 1694 году голландский математик и физик Николаас Хартсукер опубликовал получивший широкую известность рисунок гомункула, свернувшегося в головке сперматозоида. При этом он сам откровенно признавал, что на этом изображении было показано не то, что он видел, а то, что, по его мнению, должно было там находиться. Согласно возникшему в то время учению спермизма, яйцеклетка играет в оплодотворении, по сути, пассивную роль, а зародыш развивается из гомункула, доставляемого в яйцеклетку в головке сперматозоида. Эта трактовка была многим обязана устоявшимся представлениям о мужчинах как носителях активного начала и женщинах как носителях пассивного – не только в размножении, но и в жизни в целом.

Но мужским шовинистам того времени не всех удалось убедить в своей правоте. Приверженцы альтернативного учения – овизма – придерживались диаметрально противоположной точки зрения. По мнению овистов, именно яйцеклетка содержит активное начало развития, а сперматозоид играет лишь скромную роль катализатора этого процесса, запускаемого в момент оплодотворения. Сторонники обоих учений (вместе называемые преформистами) полагали, что миниатюрные человеческие существа, заключенные в сперматозоидах или яйцеклетках, порождены еще исходным божественным творением. Однако они отмахивались от фундаментальной и неизбежной проблемы их логики – проблемы бесконечного уменьшения. Если в сперматозоиде или яйцеклетке содержится заранее сформированное миниатюрное существо, в нем, в свою очередь, должны, по-видимому, содержаться сперматозоиды или яйцеклетки еще меньшего размера, и так далее до бесконечности. В своей книге «Яичники Евы» (The Ovary of Eve), вышедшей в 1997 году, биолог Клара Пинто-Коррейя метко сравнила преформистскую модель развития с набором матрешек. Хотя в яйцеклетке места намного больше, чем в головке сперматозоида, даже овистам было непросто представить себе поистине огромное число вложенных друг в друга человечков, якобы находящихся в каждой яйцеклетке. В 1766 году Альбрехт фон Галлер рассчитал, что если оценивать возраст Земли в 6000 лет, то в яичниках Евы должно было содержаться около 200 млрд заранее сформированных человеческих существ. Кроме того, преформизм сталкивается с классической проблемой межвидовых гибридов. Если в сперматозоидах или яйцеклетках лошадей и ослов содержатся миниатюрные представители этих видов, то как в результате их скрещивания получаются мулы?

Но в спермизме трудно найти какие-либо достоинства, даже если отвлечься от парадокса матрешки и проблемы гибридизации. В эякуляте человека содержится в среднем около четверти миллиарда сперматозоидов, и каждый мужчина вырабатывает за свою жизнь многие их триллионы, зачиная в любом случае ничтожное по сравнению с этой цифрой число детей. Из 250 млн сперматозоидов, в среднем содержащихся в одном эякуляте, лишь несколько сот в итоге достигают того участка яйцевода, где может произойти оплодотворение. Учитывая эти ничтожные шансы, было бы немыслимо расточительно, если бы в каждом сперматозоиде содержалось нечто большее, чем самое необходимое для передачи следующему поколению. Оплодотворение оказывается для сперматозоидов колоссальной лотереей. В подавляющем большинстве случаев, независимо от обстоятельств, выигрыш в этой лотерее не достается вообще никому. В тех редких случаях, когда половой акт все же приводит к зачатию, выигрывает лишь один из четверти миллиардов участников.

В книге «Постельные войны»[3] (Sperm Wars), вышедшей в 2006 году, специалист по репродуктивной биологии Робин Бэйкер пишет, что на каждого рождающегося ребенка приходится около 500 половых актов. Иными словами, на каждое успешное зачатие тратится около 125 млрд извергаемых сперматозоидов. Общее число сперматозоидов, так или иначе пропадающих впустую в течение жизни каждого мужчины, в любом случае оказывается огромным. Если бы спермисты были правы, это означало бы, что за жизнь каждого человека трагически гибнут триллионы содержавшихся в нем гомункулов. И все же отголоски этой концепции по-прежнему живы в распространенном представлении о том, будто растрата сперматозоидов посягает на святость человеческой жизни. Такая растрата происходит постоянно, это непреложный факт, она естественна. Подробные исследования с использованием все лучших микроскопов в конечном итоге, разумеется, показали, что сперматозоиды и яйцеклетки не содержат заранее сформированных человечков, терпеливо ожидающих сигнала к началу развития. Вместо этого в каждом сперматозоиде и каждой яйцеклетке содержится половина ДНК, необходимой для оплодотворения, которое восстанавливает полный комплект генетического материала, требуемый для развития зародыша. В этом смысле сперматозоиды и яйцеклетки нельзя считать полноценными существами. Их независимое существование, так или иначе, ограничивается лишь несколькими днями.

Один широко используемый метод контрацепции обычно все же не дает поводов для религиозных возражений – воздержание в тот период цикла, когда обычно происходит овуляция. Для этого, очевидно, необходимо установить, на какие сроки у женщины приходится «фертильное окно», а затем заниматься сексом лишь в оставшийся «безопасный период». Такое запланированное воздержание предполагает преднамеренную растрату сперматозоидов и яйцеклеток, но не требует особых приспособлений или процедур и поэтому обычно считается сравнительно естественным способом регулирования рождаемости. Это единственный метод контрацепции, который считается допустимым для католиков. Папа Пий XII официально одобрил его в 1951 году, и в некоторых странах он широко распространен.

Запланированное воздержание базируется на описанной в главах 1 и 3 общепринятой модели менструального цикла, работающего «как часы», согласно которой овуляция должна происходить приблизительно посередине между двумя менструациями. Однако до 1920-х годов бытовало мнение, что самый фертильный период цикла совпадает с менструацией, а не приходится на его середину, и в целях контрацепции женщинам даже советовали заниматься сексом исключительно в середине цикла. Представление о том, что овуляция должна происходить в середине цикла, было впервые внесено в календари для отслеживания овуляций японским акушером Кюсаку Огино и австрийским хирургом и гинекологом Германом Кнаусом. Основанный на их идеях способ контрацепции впоследствии стали называть методом Огино – Кнауса или Кнауса – Огино (сокращенно ОК или КО). В 1930 году врач Джон Смалдерс, исповедовавший католицизм, опубликовал рекомендацию избегать зачатия посредством воздержания в середине цикла. Эта рекомендация отражала общепризнанное представление о том, что сперматозоиды могут сохранять жизнеспособность лишь в течение пары суток, а вышедшая из яичника яйцеклетка – не более суток. Под непосредственным влиянием Смалдерса Римско-католическая церковь одобрила этот метод. На это Генри Луис Менкен язвительно заметил: «У католичек теперь есть законное право избегать беременности с помощью математики, но делать это с помощью физики или химии по-прежнему запрещено».

Способ контрацепции, основанный на календаре менструальных циклов, называют также ритмическим. Такое название, по-видимому, восходит к классической книге чикагского врача Лео Лаца «Ритм фертильности и стерильности у женщин» (The Rhythm of Fertility and Sterility in Women), впервые опубликованной в 1932 году и выдержавшей 26 переизданий. В предисловии к этой книге Лац рассказывает, как он внедрял данный метод в США, стремясь создать систему, которой любой профессиональный медик мог бы обучить за три минуты. Для этого Лац разработал базовые правила, позволяющие выделять фертильные и стерильные фазы менструального цикла. В простейшем варианте этих правил базовым фертильным окном предлагается считать дни с 12-го по 19-й. Затем для большей надежности женщинам предлагается рассчитывать разницу между самым длинным и самым коротким из последних 8–12 циклов и включать это число дней в фертильное окно, добавляя их к предполагаемым срокам окна спереди. Например, если в течение года у женщины наблюдаются циклы продолжительностью от 26 до 32 дней, то к предполагаемому окну следует добавить пять дней и считать, что оно приходится на дни с 7-го по 19-й. Если у вас возникли трудности с пониманием процедуры этих расчетов, знайте, что вы не одиноки.

Ритмический метод может показаться естественным, но у него есть один фундаментальный недостаток: при обычном использовании он оказывается ненадежным. Примерно каждая пятая из женщин, пользующихся этим методом, беременеет в течение года. По оценкам специалистов по репродуктивной биологии Роберта Камбика и Вирджинии Лампрехт, подготовивших в 1996 году обзор высококачественных клинических исследований этого вопроса, средняя частота сбоев данного метода контрацепции составляет около 15 % в год. При обычном использовании этот показатель иногда достигает 25 %, что делает этот метод ничуть не более надежным, чем прерванный половой акт. Неудивительно поэтому, что ритмический метод получил издевательское прозвище «ватиканская рулетка». Некоторые специалисты, в частности врач Джон Биллингс, пытались различными способами повышать его эффективность. В своей статье 1981 года Биллингс отмечал, что выделение слизи шейкой матки служит надежным индикатором времени овуляции, дающим женщине потенциальную возможность выявлять фертильные и стерильные фазы каждого менструального цикла путем отслеживания влажности и скользкости матки и видимых выделений слизи. Утверждается, что Биллингс, убежденный католик, как и Кнаус и Лац, руководствовался при разработке своего метода религиозными соображениями, и в 1969 году был за свои усилия награжден папским орденом. Овуляционный метод Биллингса быстро привлек к себе немало сторонников, особенно в Австралии, и на посвященном этому методу официальном сайте в настоящее время утверждается, что частота его сбоев составляет лишь около 1,5 %. Однако в 2011 году авторитетный демограф Джеймс Трасселл опубликовал результаты исследования, согласно которому частота сбоев – 3 % для овуляционного метода при идеальном применении и в среднем 24 % для всех методов запланированного воздержания при обычном использовании на практике.

Несмотря на попытки усовершенствовать метод периодического воздержания, он упорно остается ненадежным способом регулирования рождаемости. Простейшие универсальные рекомендации по использованию этого метода предписывают воздержание в определенные дни цикла. Однако, как мы уже знаем, средняя продолжительность цикла у разных женщин бывает разной, поэтому Лац советовал женщинам тщательно отслеживать свои менструальные циклы для выявления собственного базового ритма. В основе этого совета лежит представление о том, что циклы бывают медленными и быстрыми, но у каждой женщины работают более или менее как часы. Индивидуальное отслеживание работы этих часов называют календарным методом.

Как отмечалось в главе 1, результаты многих исследований свидетельствуют о том, что средняя продолжительность циклов подвержена сильной индивидуальной изменчивости, поэтому календарный метод должен повышать шансы успешного выявления фертильного окна. Но проблема осложняется тем, что у каждой женщины продолжительность цикла тоже непостоянна и от цикла к циклу может существенно меняться.

Полезным дополнением к календарному методу, разработанному около столетия назад, может служить измерение базальной температуры тела (БТТ) – минимальной температуры в состоянии покоя. После овуляции БТТ обычно повышается на 0,3–0,6 С, после чего остается повышенной до конца цикла.

К сожалению, повышение БТТ обычно происходит лишь через сутки или двое после овуляции, поэтому этот показатель нельзя использовать для прогнозирования овуляции в течение каждого конкретного цикла: он может служить лишь для отслеживания момента овуляции задним числом. Но результаты измерений температуры в течение нескольких циклов можно использовать как дополнительные данные, помогающие оценивать типичные сроки овуляции конкретной женщины. Однако такие оценки оказываются неточными, допускают ошибку до трех дней в ту или другую сторону и даже не всегда работают. Гинеколог Камран Могисси исследовал связь БТТ с уровнем гормонов в течение одного менструального цикла у 30 женщин с нормальными циклами и обнаружил, что у каждой пятой БТТ после овуляции не повышалась, несмотря на нормальную динамику уровня гормонов.

Многие зачатия происходят в течение предполагаемого безопасного периода, даже если строго придерживаться предписаний метода запланированного воздержания. Одна из причин этого заключается в том, что стандартная модель человеческого менструального цикла, работающего «как часы», представляет собой усредненную картину: это статистическая абстракция, а не биологическая реальность. Кроме того, ритмический метод основан исключительно на воздержании в период, когда овуляция особенно вероятна, исходя из того, что зачатие возможно лишь в результате полового акта в период, близкий к овуляции. Но как мы знаем из главы 3, хотя овуляция обычно и правда происходит в середине цикла, про половые акты, приводящие к зачатию, этого сказать нельзя: зачатие может происходить в результате единственного полового акта почти в любой день цикла. При этом вероятность зачатия особенно высока в течение первой половины цикла (во время фолликулярной фазы) и сравнительно невысока в течение второй половины (во время лютеиновой фазы). Судя по данным о единственных половых актах, приводивших к зачатию, оно, по-видимому, особенно вероятно в районе 10-го дня, а не в середине цикла, на 14-й или 15-й день.

Другая, еще более актуальная проблема связана со старением половых клеток. Согласно модели цикла, работающего как часы, как овуляция, так и зачатие обычно происходят в середине цикла, в то время как секс возможен в любое время. Продолжительность жизни сперматозоидов и яйцеклеток ограничена, так что к зачатию должен приводить только секс, близкий по времени к овуляции. Если эта модель верна, в ходе каждого цикла должна регулярно возникать опасность участия в оплодотворении перезревших половых клеток: если половой акт происходит раньше, чем за два дня до овуляции, перезревший сперматозоид может оплодотворить яйцеклетку, только что вышедшую из яичника. Если же половой акт происходит позже, чем через день после овуляции, сперматозоид из свежего эякулята может оплодотворить перезревшую яйцеклетку, движущуюся в направлении матки. Результаты экспериментов с лабораторными млекопитающими свидетельствуют о том, что участие в оплодотворении перезревших яйцеклеток или сперматозоидов может приводить к выкидышам или аномалиям развития плода. Однако эта потенциальная проблема привлекала на удивление мало внимания ученых, изучавших размножение человека, хотя хорошо известно, что люди занимаются сексом на протяжении всего цикла.

Возможно, у людей (наряду с обезьянами, у которых копуляция обычно тоже может происходить на протяжении значительной части цикла) есть некая особая адаптация, которая каким-то образом снижает или устраняет риск участия в оплодотворении перезревшего сперматозоида или яйцеклетки. Это может быть некий механизм фильтрации, выявляющий перезревшие сперматозоиды и яйцеклетки и не допускающий их к участию в оплодотворении, или же механизм, блокирующий развитие эмбриона, возникшего в результате оплодотворения с участием перезревшей половой клетки. Однако эти возможности остаются неисследованными. Мы вообще не знаем, происходит ли и у людей оплодотворение с участием перезревших половых клеток, и если происходит, то к каким оно может приводить последствиям. Налицо проблема, с которой могут быть связаны серьезные неприятности, в частности, касающиеся ритмического метода, но которой при этом упорно пренебрегают.

Если ритмический метод работает как надо и зачатия не происходит, то все в порядке. Но если метод дает сбой и происходит незапланированное зачатие, то существенный разрыв во времени между половым актом и оплодотворением почти гарантирован. Ограничение занятия сексом предположительно безопасным периодом неизбежно должно увеличивать вероятность того, что в оплодотворении, если оно все же произойдет, будет участвовать перезревшая половая клетка: либо сперматозоид, проживший достаточно долго, чтобы оплодотворить недавно вышедшую в яйцевод яйцеклетку, либо яйцеклетка, протянувшая достаточно долго, чтобы встретиться с недавно изверженным сперматозоидом. Обе эти возможности в любом случае представляют «ватиканскую рулетку» в невыгодном свете.

Колебания продолжительности циклов делают ритмический метод ненадежным способом контрацепции. Хотя имеющиеся данные и указывают на то, что овуляция обычно действительно происходит приблизительно в середине цикла, продолжительность цикла и сроки овуляции сильно варьируют. Однако стандартный способ представления динамики уровня гормонов создает иллюзию регулярности. Именно в связи с тем, что продолжительность циклов может сильно варьировать, кривую уровня гормонов рассчитывают не по дням после начала менструации, а опираются на время овуляции, которое обычно определяется по пику уровня лютеинизирующего гормона. Время овуляции определяют как нулевой день цикла, нумеруя остальные дни положительными и отрицательными числами. Этот способ создает видимость точного срока овуляции, которого на самом деле нет.

Гинеколог Мария Элена Аллиэнде решила сравнить индивидуальные уровни гормонов 25 женщин раннего репродуктивного возраста с усредненной картиной менструального цикла. Она отслеживала ход трех или большего числа циклов с помощью измерения БТТ и выделений слизи и каждое утро брала образцы мочи для анализа на гормоны. Выявленный гормональный профиль в целом был очень близок к картине, полученной в ходе предшествующих исследований, а средняя продолжительность цикла составляла 28 дней. Но у трех из каждых четырех исследованных женщин индивидуальные гормональные профили существенно отличались от усредненного. Отчетливые пики уровня эстрогена и лютеинизирующего гормона наблюдались не всегда: в ходе одних циклов уровень этих гормонов оставался постоянно высоким, а в ходе других пиков было несколько, что затрудняло определение времени овуляции. Только профили прогестерона сохраняли относительную регулярность.

Но есть и еще одна, более серьезная проблема. Если сперматозоиды или яйцеклетки или и те и другие могут сохранять жизнеспособность дольше, чем обычно считается, то половой акт, приводящий к зачатию, может и не совпадать по времени с овуляцией. Представляется крайне маловероятным, что вышедшая из яичника яйцеклетка в состоянии оставаться жизнеспособной существенно дольше суток. Как мы уже знаем из главы 3, единственный половой акт, приводящий к зачатию, часто происходит во время фолликулярной фазы, но довольно редко приходится на лютеиновую фазу. Поэтому любые расхождения во времени между копуляцией и овуляцией должны быть связаны преимущественно или исключительно с длительным выживанием сперматозоидов. Если сперматозоиды могут жить дольше двух суток, как принято считать, они должны храниться где-то в матке или в яйцеводах. В шейке матки имеются слепо заканчивающиеся крипты, которые не только выделяют слизь, но и могут служить временным убежищем для сотен тысяч сперматозоидов. Пребывая в этих криптах, сперматозоиды остаются частично или полностью неподвижными. Затем они постепенно высвобождаются из крипт в течение по меньшей мере пяти дней, а возможно, и дольше. Однако хранение сперматозоидов в криптах мало изучено, и многие вопросы по-прежнему остаются без ответов. В частности, не известно, сохраняют ли фертильность сперматозоиды, высвобождаемые из крипт через несколько дней. Тщательного изучения заслуживает также возможность последующего кратковременного хранения сперматозоидов в яйцеводах.

Что касается ритмического метода как способа контрацепции, разница между общепринятой моделью цикла, работающего как часы, и альтернативной моделью, предполагающей длительное сохранение жизнеспособности сперматозоидами, принципиально важна по одной причине. Если верна общепринятая модель, то воздержание в середине цикла должно увеличивать риск оплодотворения недавно образовавшейся яйцеклетки перезревшим сперматозоидом. Если же сперматозоиды могут долгое время сохранять жизнеспособность, то такой риск должен быть небольшим или отсутствовать. При этом проблем, связанных с перезревшей яйцеклеткой, можно ожидать в любом случае. Воздержание в середине цикла должно повышать риск зачатия в результате оплодотворения перезревшей яйцеклетки недавно образованным или некоторое время хранившимся в женских половых путях сперматозоидом.

Вот что действительно принципиально: можно ожидать, что ритмический метод как способ контрацепции увеличивает частоту случаев зачатия с участием перезревшей яйцеклетки а также, возможно, и перезревшего сперматозоида. Прогноз, вытекающий из общепринятой модели цикла, дает даже больше оснований для беспокойства. Если сперматозоиды могут какое-то время сохранять жизнеспособность в женских половых путях, то возможные последствия обсуждаемого метода контрацепции в виде увеличения частоты зачатий с участием перезревших половых клеток вызывают меньше тревоги. В этом случае такое увеличение ограничивается ситуациями, когда перезревшая яйцеклетка доживает до оплодотворения в результате полового акта, который должен был бы произойти за пределами фертильного окна. Из всего этого следует закономерный вывод, что воздержание в середине цикла в любом случае может повышать риск нарушений развития. Если верна общепринятая модель цикла, работающего как часы, с овуляцией в середине, такое повышение риска должно быть значительным. Но даже если сперматозоиды могут длительное время выживать в половых путях женщины, риск все равно должен повышаться, хотя и не столь значительно. К счастью, во втором случае вероятнее, что яйцеклетку оплодотворит один из высвободившихся сперматозоидов, сохранившихся после полового акта, предшествовавшего овуляции, чем один из сперматозоидов, попавших в женские половые пути в результате полового акта, совершенного после овуляции.

Одним из ожидаемых последствий оплодотворения яйцеклеток перезревшими сперматозоидами должна быть повышенная частота выкидышей. Однако трудно получить надежные данные, которые позволили бы проверить этот прогноз, потому что выкидыш на ранних стадиях беременности, в течение первых четырех недель после зачатия, легко может пройти незамеченным. Сопровождающее такой выкидыш незначительное кровотечение нетрудно принять за отсроченную или несвоевременную менструацию. Как показали исследования лабораторных млекопитающих, перезревшим половым клеткам часто свойственны хромосомные аномалии. В 1970 году акушеры Родриго Герреро и Клод Ланкто сообщили о возможной связи между старением половых клеток и выкидышами у женщин. По их оценкам, почти 3/4 зачатий на каком-либо этапе беременности заканчиваются выкидышем. В большинстве случаев он происходит на ранних стадиях, и лишь в одном из десяти случаев наблюдаются клинически распознаваемые симптомы выкидыша.

Результаты опытов на животных указывают и еще на одну пугающую возможность: в тех случаях, когда беременность не прерывается преждевременно, воздержание в середине цикла может повышать риск аномалий развития. Это явление остается малоизученным, но ценная информация о нем содержится в статьях, которые опубликовал в 1960-х и 1970-х годах гинеколог Лесли Иффи. Движимый интересом к аномалиям беременности у человека, особенно к развитию плода в неправильном месте (внематочной беременности), Иффи изучил возможную связь таких случаев с вероятным временем зачатия. За недостатком прямых данных о датах зачатия Иффи воспользовался стандартными таблицами для оценки продолжительности беременности по степени развития зародыша. В 1963 году он опубликовал сообщение, что предполагаемые даты зачатий, приводящих к внематочной беременности, преимущественно группируются во второй половине цикла, то есть совпадают с лютеиновой фазой. Однако один результат оказался еще более неожиданным: в нескольких случаях предполагаемая дата зачатия приходилась на лютеиновую фазу цикла, предшествовавшего последней отмеченной менструации. Иными словами, зачатие, по-видимому, происходило во время цикла, предшествовавшего тому, которому оно было бы предположительно приписано. Похожие результаты получены и в исследованиях других аномалий развития плода.

Для объяснения этих результатов Иффи сформулировал концепцию, которую он назвал «теорией рефлюкса»: менструация, происходящая после зачатия, может привести к отрыву эмбриона от стенки матки уже после имплантации и попаданию его в брюшную полость или закреплению ближе к шейке матки. Статья, опубликованная в 1970 году Лесли Иффи и Мартином Уингейтом, была посвящена именно проблеме рисков, которые могут быть связаны с ритмическим методом как способом контрацепции. Авторы статьи выявили статистически достоверную связь между использованием данного метода и повышенной частотой различных аномалий развития плода.

В другой важной статье, написанной Джеймсом Джерманом, отмечалась возможность связи между запоздалым оплодотворением и частотой встречаемости синдрома Дауна. Общепризнано, что вероятность рождения ребенка с этим синдромом, вызываемым хорошо известной хромосомной аномалией, повышается у женщин старше 35 лет, что обычно объясняют возрастным снижением качества яйцеклеток. Джерман высказал интересное альтернативное объяснение, согласно которому здесь может быть задействована снижающаяся с возрастом частота половых актов. Анализ больничных записей подтвердил ожидаемую картину. Джерман не обсуждал возможную связь этого явления с ритмическим методом как способом контрацепции, но ясно, что любое повышение частоты аномалий в развитии плода, предположительно вызванное снижением частоты половых актов, может также возникать в результате преднамеренного воздержания в середине цикла.

Возможную связь возникновения дефектов развития с запланированным воздержанием изучил эпидемиолог Пит Йонгблут. Он проанализировал различные непрямые связи между сбоями данного метода контрацепции и рождением младенцев с аномалиями, особенно хромосомными аберрациями, и пришел к выводу, что частота встречаемости синдрома Дауна у детей молодых католичек повышена почти вдвое. Самая высокая частота синдрома Дауна была отмечена в Республике Ирландии и в римско-католических семьях в Нидерландах и Австралии. Более того, в исследовании, результаты которого опубликовали в 1978 и 1981 годах генетики Ива Мильштейн-Москати и Вилли Бесак, было показано, что рождению детей с синдромом Дауна обычно предшествует продленный период воздержания. Результаты ретроспективного исследования, в котором умственно отсталых сравнивали с их братьями и сестрами, также показали, что эта аномалия чаще встречается в тех случаях, когда родители пользовались ритмическим методом и занимались сексом лишь после середины каждого цикла. Йонгблут пришел к выводу, что полученные им данные подтверждают гипотезу, согласно которой «зачатия после середины цикла и другие сбои так называемых “естественных” методов контрацепции вредят рождающимся в результате этого детям».

Подобные проблемы могут возникать не только у католиков. Специалистка по репродуктивной биологии Тереза Шарав опубликовала статью, в которой представила результаты анализа влияния перезревших половых клеток на частоту встречаемости синдрома Дауна среди ортодоксальных иудеев, живущих в Иерусалиме. Ортодоксальные иудейки придерживаются в репродуктивной сфере очень строгих правил: они практикуют воздержание от начала менструации и до ритуального омовения в особой ванне (микве) через семь дней после исчезновения признаков кровотечения. При регулярном 28-дневном цикле это соответствует прекращению воздержания приблизительно на 12-й день, совсем незадолго до овуляции. Но если менструация затягивается, или фолликулярная фаза цикла оказывается короткой, или женщина запоздало проходит ритуал очищения, то зачатие может задерживаться. Этот ритуал дает исследователям уникальную возможность изучать влияние сроков зачатия на детей. Тереза Шарав обнаружила, что среди детей ортодоксальных иудеек моложе 37 лет синдром Дауна встречается достоверно чаще, чем среди детей их ровесниц, не соблюдающих ритуалов. Исследовательница пришла к выводу, что это может объясняться зачатиями в результате отложенных половых актов. Как бы то ни было, налицо еще один случай, когда предписания, касающиеся сроков воздержания в ходе менструального цикла, могут быть связаны с повышенной частотой дефектов развития.

Такой вывод хорошо согласуется с результатами, представленными в работе 1979 года специалистом по репродуктивной биологии Эрнестом Хуком и специалисткой по медицинским исследованиям Сьюзан Харлап. Эти авторы показали, что среди детей евреек азиатского и североафриканского происхождения частота встречаемости синдрома Дауна почти вдвое выше, чем в среднем по разным регионам. Упомянутой группе свойственно одно из самых высоких известных значений данного показателя. В то же время среди детей евреек европейского происхождения синдром Дауна встречается не чаще, чем в среднем по США или Северной Европе. Подобная разница может объясняться тем, что у европейских евреев традиционные ритуалы соблюдаются уже не так строго.

Все эти открытия поначалу вызвали бурный интерес, но дальнейших исследований в тех же направлениях проводилось мало. И все же имеющихся косвенных доказательств достаточно, чтобы они стали поводом для серьезного беспокойства. Из совокупности опубликованных данных напрашивается важный вывод: в случаях незапланированного зачатия преднамеренное воздержание, совпадающее по времени с овуляцией, может приводить к повышенной частоте выкидышей и аномалий развития плода.

В 1986 году акушер Джо Лей Симпсон начал масштабное исследование, цель которого состояла в том, чтобы проанализировать надежность календарного метода. В ходе этого исследования он сотрудничал, в частности, с шестью центрами, накопившими большой опыт в области естественного планирования семьи. Даты овуляций у обширной выборки женщин оценивали по данным о выделяемой маткой слизи и о повышении базальной температуры тела. Выводы о времени зачатия делали по индивидуальным таблицам, где каждая из женщин отмечала дни, в которые у нее был секс. Для простоты считалось, что зачатие всегда происходило в результате полового акта, наиболее близкого по срокам к овуляции, хотя это упрощение и могло привести к искажению данных. Все зачатия разделяли на связанные с сексом в «оптимальное» время и связанные с сексом в «неоптимальное» время. Оптимальным временем при этом считался только день перед овуляцией и сам день овуляции, а все остальные дни цикла считались неоптимальными.

В обобщающей публикации 1997 года группа Симпсона сообщала, что при неоптимальных и при оптимальных зачатиях частоты клинических случаев выкидыша и аномалий развития плода достоверно не отличаются. При этом одно достоверное отличие все же удалось выявить: при неоптимальном зачатии у женщин, у которых когда-либо ранее случалось самопроизвольное прерывание беременности, вероятность выкидыша оказалась втрое выше. Тем не менее авторы сделали следующий общий вывод: «Наши данные должны обнадежить приверженцев естественных методов планирования семьи». Этот вывод широко и позитивно освещался в СМИ, укрепляя представление о том, будто календарный метод контрацепции не связан с проблемой перезревших половых клеток. Но вывод был необоснованным, потому что неправильно ограничивать «оптимальные» половые акты всего двумя днями в районе вероятного времени овуляции: при использовании календарного метода секса избегают в течение 10–14 дней, а вовсе не только двух. Проблема перезревших половых клеток может относиться к началу и концу этого продолжительного периода воздержания, а не к непродолжительному времени в непосредственной близости к овуляции. Группа Симпсона неправильно сформулировала вопрос, на который требовалось найти ответ.

В 2006 году профессор философии Люк Бовенс опубликовал хорошо продуманный очерк о возможных последствиях ритмического метода для эмбрионального развития. В своей работе он исходил из того факта, что противники абортов осуждают любые способы регулирования рождаемости, которые могут приводить к гибели эмбрионов. Исходным положением для его рассуждений послужило разумное предположение, что жизнеспособность эмбриона должна уменьшаться по мере увеличения промежутка между осеменением и овуляцией. Бовенс справедливо подметил, что зачатие, происходящее в результате осеменения в конце фертильного периода, особенно часто бывает связано с дефектами эмбрионального развития. Исходя из этого, можно ожидать, что ритмический метод, способствуя возникновению таких дефектов, будет приводить к повышению частоты выкидышей. Отсюда Бовенс сделал вывод, что «ритмический метод вполне может быть причиной намного большего числа случаев гибели эмбрионов, чем некоторые другие методы контрацепции».

Настоящая революция в женских противозачаточных средствах началась немногим больше 50 лет назад. Ее вызвало появление гормональных препаратов, которые удобно принимать внутрь в виде таблеток. Оральные контрацептивы (которые обычно называют противозачаточными таблетками или просто таблетками) позволяют ежедневно вводить в организм точно отсчитанные дозы стероидных гормонов. В большинстве таких таблеток содержатся как прогестероно-, так и эстрогеноподобные вещества. Давно известно, что большие дозы некоторых стероидных гормонов останавливают у млекопитающих овуляцию, нарушая естественный механизм обратной связи с яичником за счет блокировки выделения гипофизом фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Основной эффект при этом состоит в приостановке развития фолликулов и подавлении овуляции. Идее воспользоваться этим естественным механизмом для регулирования фертильности нельзя отказать в остроумности. Циркулирующие в крови женщины гормоны, особенно прогестерон, подавляют овуляцию на всем протяжении беременности. Таким образом, если искусственно воспроизвести уровень гормонов, характерный для начальных стадий беременности, можно приостанавливать овуляцию и у небеременных женщин. Иными словами, противозачаточные таблетки обманывают женский организм, симулируя раннюю беременность. Это один из ярчайших примеров практического применения людьми естественных механизмов.

При этом у противозачаточных таблеток существуют и природные аналоги. Биолог Джеймс Хайам и его коллеги, изучая две стаи павианов, живущих в дикой природе в Нигерии, отмечали сезонные повышения концентрации прогестероноподобных побочных продуктов в их помете. Проведенное расследование показало, что концентрация этих продуктов повышалась лишь в тот период, когда павианы из обеих стай поедали определенную пищу, а именно плоды и молодые листья витекса (Vitex doniana). Лабораторные анализы подтвердили, что это растение в высоких концентрациях содержит прогестероноподобные вещества. В те периоды, когда самки павианов питались витексом, уровень данных побочных продуктов у них в помете повышался даже сильнее, чем уровень производных настоящего прогестерона во время беременности. Необычайно высокий уровень прогестероноподобных соединений в пище вызывал подавление набухания кожных покровов в анагенитальной области – внешнего индикатора активности яичников. Более того, в период особенно активного питания витексом у павианов вообще не происходило зачатий. Судя по всему, употребление данного растения в пищу имеет противозачаточное действие, симулируя беременность, как некоторые таблетки.

Подобные контрацептивы растительного происхождения находили и медицинское применение. В европейском Средиземноморье встречается другой вид витекса – витекс священный, или Авраамово дерево (Vitex agnus-castus), употребление плодов которого в пищу связывают с повышением уровня прогестероноподобных соединений в крови. В Средние века монахи и священнослужители использовали плоды этого дерева для подавления полового влечения. Но еще раньше, более 2000 лет назад, в Древнем Египте и Древней Греции Авраамово дерево начали использовать для лечения гинекологических заболеваний. В частности, препараты его плодов применяли для стимуляции менструаций, причем современные клинические исследования показывают, что такие препараты действительно могут быть полезны при терапии менструальных расстройств и бесплодия. Специалист по истории медицины Джон Риддл ссылается на данные о том, что плоды витекса с давних пор используются и как противозачаточное средство. Диоскорид, ведущий специалист I века по медикаментам того времени, писал в своем трактате «О лекарственных веществах» (De materia medica), что витекс «подавляет способность к воспроизводству потомства и вызывает менструацию». Судя по всему, в небольших дозах препараты этого растения стимулируют менструацию, а в бо?льших – препятствуют зачатию. Препараты витекса, растительные аналоги современных противозачаточных таблеток, принимаемые в небольших дозах, в свое время помогали монахам блюсти обет безбрачия. Казалось бы, что может быть естественнее?

Средневековые монахи, употреблявшие витекс, могли следовать советам Педру Жулиана – португальского врача, которого по иронии судьбы называют также Петром Испанским. В 1272 году Педру Жулиан написал книгу «Сокровище бедняков» (Thesaurus pauperum), ставшую необычайно популярной. В этой книге он описывал средства, предназначенные для подавления полового влечения, после чего переходил к советам беднякам о регулировании рождаемости, перечисляя различные растительные препараты для орального применения, в том числе плоды витекса. В 1276 году первый сторонник растительной контрацепции стал папой римским под именем Иоанн XXI. К сожалению, этот единственный врач на папском престоле прожил после своего избрания лишь восемь месяцев. Он настаивал на продолжении своих научных изысканий и велел возвести для них специальную пристройку к папскому дворцу. Однажды у нее обрушилась крыша, и от полученных травм папа скончался.

Итак, таблеткам предшествовали лекарственные растения. Но разработку современных противозачаточных таблеток затрудняли два обстоятельства. Важнейшее из них состояло в том, что для употребления стероидов в виде таблеток требуются немалые дозы. Выделение стероидных гормонов из тканей животных – слишком дорогостоящее дело. Необходимо было найти дешевые источники этих гормонов. Эту проблему удалось решить Расселлу Маркеру, химику-органику из Университета штата Пенсильвания, открывшему метод синтеза больших количеств прогестерона на основе растительных экстрактов. Принципиальное новшество заключалось в том, что такой экстракт, как выяснил Маркер, можно сравнительно дешево добывать из несъедобного дикого батата, растущего в мексиканских тропических лесах в окрестностях Веракруса. Впоследствии несколько химиков, в том числе Карл Джерасси, разработали способы получения ряда синтетических прогестероноподобных соединений в лабораторных условиях. Вторым же препятствием на пути создания оральных контрацептивов было простое безразличие с оттенком предубеждения. Дело затягивали и государственные учреждения, и исследовательские отделения университетов, и фармацевтические компании. Например, Национальные институты здравоохранения вплоть до 1959-го запрещали финансировать исследования в области контрацепции.

Под влиянием Маргарет Сэнгер, основательницы американского движения за регуляцию рождаемости, специалист по репродуктивной физиологии Грегори Пинкус в 1951 году начал серьезную работу в этом направлении, не рассчитывая на финансирование национальных институтов. Вскоре у него появилась возможность перейти к испытаниям разрабатываемых препаратов. Капитал, вложенный в это предприятие филантропом Кэтрин Декстер Маккормик, позволил Пинкусу начать плодотворное сотрудничество с гарвардским профессором гинекологии католиком Джоном Роком, а также с его коллегой Минь-Цзюэ Чжаном. При этом поначалу Рок интересовался не столько противозачаточными средствами, сколько лечением женщин от бесплодия. Сотрудничество трех специалистов в очередной раз продемонстрировало, что знание репродуктивных механизмов можно использовать как для того, чтобы способствовать, так и чтобы препятствовать деторождению. Рок давал женщинам в течение нескольких месяцев пероральные препараты стероидных гормонов, поддерживая организм в состоянии, подобном беременности, а затем прекращал лечение. Благодаря особому эффекту («рикошету Рока») это позволяло забеременеть одной из шести женщин, ранее страдавших бесплодием. Подобным образом Рок испытал и первую разновидность разработанных Пинкусом противозачаточных таблеток, после прекращения приема которых удавалось забеременеть примерно такой же доле бесплодных женщин.

Хотя основной задачей Рока было лечение бесплодия, он подвергся ожесточенным нападкам со стороны некоторых католиков. Монсиньор Фрэнсис Карни из Кливленда назвал Рока «моральным насильником», а один американский акушер добивался от бостонского кардинала Ричарда Кушинга отлучения Рока от церкви. Больше 30 лет Рок преподавал клиническое акушерство в медицинской школе Гарварда в штате Массачусетс, в котором распространение контрацептивов было поначалу запрещено законом. В 1963 году он опубликовал книгу «Настало время: врач-католик предлагает прекратить борьбу с регуляцией рождаемости» (The Time Has Come: A Catholic Doctor’s Proposals to End the Battle over Birth Control), которую много обсуждали и нередко поносили.

Первые масштабные испытания оральных контрацептивов для женщин были проведены в Пуэрто-Рико в 1956 году с использованием таблеток, содержавших синтезированные Джерасси и другими химиками стероиды: прогестероноподобное соединение в сочетании с эстрогеном. Разрешение Федерального управления по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США на использование оральных контрацептивов было впервые получено в 1960 году. После этого противозачаточные таблетки быстро стали одним из наиболее популярных средств контрацепции по всему миру. В настоящее время их используют около 12 млн женщин в США и более 100 млн женщин на всей планете. В Великобритании их принимает четверть женщин в возрасте от 16 до 49 лет. Исследования показывают, что в тех странах, где применяются такие контрацептивы, рождаемость снижается примерно вдвое.

Чтобы добиться желаемых результатов, доза гормонов, принимаемых ежедневно в виде таблеток, должна быть подобрана очень точно. В большинстве случаев режим дозирования должен обеспечивать 28-дневный цикл. При этом в течение одной недели цикла обычно принимаются таблетки, не содержащие прогестерона, в результате чего у женщин происходят регулярные менструальные кровотечения, хотя медицинской необходимости в этом и нет. Как заметила антрополог Беверли Страссманн, к сожалению, многие гинекологи убеждены, будто женщинам нужны ежемесячные менструации.

Существует два основных способа приема противозачаточных таблеток. Если в упаковке 21 таблетка, их принимают по одной штуке ежедневно в течение трех недель, после чего в течение одной недели ничего не принимают. Когда же в упаковке имеется 28 таблеток, их принимают непрерывно, но лишь в 21 из них содержатся гормоны, а в остальных семи – только сахар, зато это помогает приучиться к ежедневному приему контрацептивов. При этом защита от нежелательной беременности в обоих случаях распространяется и на ту неделю, во время которой женщина не принимает гормонов. Еще один, не так давно разработанный вариант предполагает трехмесячный прием таблеток, содержащих гормоны. В таком случае менструации происходят реже обычного.

Утверждение о том, что противозачаточные таблетки работают за счет стимуляции естественного механизма, прекращающего овуляции, вызывает немало споров. Все оральные контрацептивы, содержащие прогестероноподобные соединения, имеют один дополнительный эффект: они препятствуют проникновению спермы в матку посредством снижения количества слизи, выделяемой шейкой матки, и повышения ее вязкости. Поэтому оральные контрацептивы можно также рассматривать как препараты, препятствующие перемещению сперматозоидов. Высказывалось также предположение, что таблетки могут вызывать в слизистой оболочке матки изменения и мешать имплантации эмбриона. В связи с этим встречается утверждение, будто они могут способствовать ранним выкидышам. Однако оральные контрацептивы предназначены именно для того, чтобы содержащиеся в них стероидные гормоны препятствовали овуляции. Вероятность оплодотворения во время их приема ничтожно мала или равна нулю, и какие-либо сопряженные с ними затруднения передвижения сперматозоидов не имеют значения, а очень ранние выкидыши крайне маловероятны. Несмотря на это, папа Павел VI в своей известной энциклике «Humanae Vitae» от 1968 года (имеющей подзаголовок «О регуляции рождаемости») назвал применение оральных контрацептивов безнравственным. К горькому разочарованию Джона Рока, противозачаточные таблетки свалили в кучу с другими методами регуляции рождаемости, объявив их все «искусственными». В 2008 году папа Бенедикт XVI в очередной раз подтвердил эту официальную позицию Римско-католической церкви.

У противозачаточных таблеток есть одно несомненное преимущество перед многими другими методами контрацепции: они исключительно надежны. При обычном применении таблеток вероятность забеременеть в течение года составляет от 2 до 8 %, при идеальном – меньше одной трети процента. Так что этот метод однозначно надежнее всех методов барьерной контрацепции и любых форм планируемого воздержания. Польза от его надежности не ограничивается эффективным контролем размеров семьи. Поразительно, что за легализацией противозачаточных таблеток в любой стране вскоре следует заметное повышение доли женщин, поступающих в вузы и успешно получающих высшее образование.

Немало опасений вызывали утверждения о том, что использование противозачаточных таблеток может быть опасно для здоровья. В конце 1960-х появилось несколько сообщений о том, что противозачаточные таблетки повышают риск развития тромбоза, инсультов и сердечных приступов. В результате число американок, пользовавшихся таблетками, с 1975 по 1984 год сократилось вдвое. Судя по всему, оральные контрацептивы действительно могут оказывать вредное воздействие на свертываемость крови, способствуя образованию тромбов в легких и глубоких венах и повышая риск инсульта или сердечного приступа. В связи с этим риском таблетки обычно не прописывают женщинам, уже страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями или обладающим врожденной предрасположенностью к тромбозу или тяжелому ожирению или имеющим повышенный уровень холестерина в крови. Кроме того, считается, что их не следует использовать курильщицам старше 35 лет. Обеспокоенность вызывало также возможное влияние противозачаточных таблеток на массу тела. Окончательный вердикт по этому вопросу еще не вынесен: результаты одних исследований указывают на то, что использование таблеток действительно может приводить к незначительному увеличению массы тела, в то время как результаты других, напротив, указывают на возможность ее снижения.

Как бы то ни было, абсолютно ясно одно: риск, который может быть сопряжен с использованием таблеток, в любом случае намного меньше, чем риск, связанный с беременностью и родами без применения каких-либо методов регуляции рождаемости. Кроме того, противозачаточные таблетки приносят и некоторую пользу для здоровья. Одно заметное, хотя и незначительное, их преимущество состоит в том, что они снижают вероятность появления угрей. Более того, их даже иногда используют для лечения угревой сыпи у молодых женщин, так что контрацепция оказывается лишь побочным эффектом. Но есть и более серьезные показания к применению противозачаточных таблеток: известно, что они облегчают симптомы ряда заболеваний, таких как нерегулярные менструации, предменструальный синдром и воспаление тазовых органов. Что еще важнее, использование таблеток в течение пяти лет вдвое снижает вероятность развития рака яичников в более позднем возрасте, причем, если женщина принимает таблетки более 5 лет, этот риск снижается еще больше.

Немало споров вызывала возможность риска развития рака груди в связи с применением гормональных контрацептивов. Результаты проводившихся в свое время исследований указывали на сложные взаимосвязи и нередко противоречили друг другу. Однако все прояснилось в 1996 году, когда были получены результаты масштабного повторного анализа данных, проведенного Объединенной группой по изучению гормональных факторов рака молочной железы на материалах 54 различных исследований, в которых участвовали более 150 000 женщин. Оказалось, что прием комбинированных оральных контрацептивов сопряжен с незначительным повышением риска постановки диагноза рака у женщин, принимающих такие таблетки. Однако рак, диагностируемый у женщин, принимающих или принимавших таблетки, в среднем выявляется на более ранних стадиях, чем у женщин, никогда не принимавших противозачаточных таблеток. Судя по всему, женщины, советующиеся с гинекологами по поводу регуляции рождаемости, просто чаще обследуются, и рак груди у них удается выявлять раньше.

Использование противозачаточных таблеток подвергали критике и еще по одной причине. Немало слов было высказано о возможных последствиях попадания в окружающую среду стероидов из миллионов таблеток, в конечном итоге оказывающихся в канализации. Как природные, так и синтетические стероиды, в частности эстрогены, выходят из организма с мочой и калом. Обсуждалось предположение, что это может вызывать гормональные нарушения в популяциях рыб, живущих в водоемах, в которые поступают очищенные сточные воды. Результаты некоторых исследований заставляли предположить, что эстрогены, попадающие в окружающую среду, приводят к феминизации рыб-самцов и снижению их плодовитости. Не удивительно, что убежденные противники противозачаточных таблеток указывали на загрязнение среды как на еще одно проявление зловредной сущности этих препаратов. Но не будем забывать и о том, что принимаемые орально эстрогены и прогестероноподобные соединения используются далеко не только для контрацепции, но также для лечения гормональных расстройств и для замещающей терапии в постклимактерический период. Кроме того, стероидные гормоны широко применяются в животноводстве, в частности, как стимуляторы роста. Следует также отметить, что на поздних этапах беременности организм женщины сам по себе вырабатывает в огромных количествах эстрогены и в ощутимых количествах прогестерон, постоянно выходящие наружу с мочой и калом. Те, кто поднимает шумиху вокруг загрязнения среды, связанного с использованием противозачаточных таблеток, почти никогда не упоминают этого факта.

Как это часто бывает, подробные исследования позволили выявить сложную систему взаимодействий. Масштабное совместное исследование специалистов из Брунельского, Эксетерского и Редингского университетов в Англии показало, что загрязнение воды действительно приводит к нарушениям гормональной системы у рыб. Но при этом выяснилось, что работу тестостерона у рыб-самцов подавляют попадающие в реки и озера со сточными водами химикаты нестероидной природы. Именно эти вещества (антиандрогены), по-видимому, и играют ключевую роль в феминизации самцов у рыб. Результаты других исследований показали, что контакты с антиандрогенами могут также пагубно сказываться на репродуктивном здоровье человека. Теперь представляется, что за подобные гормональные нарушения отвечают не эстрогены и прогестероноподобные препараты сами по себе, но сложные коктейли из взаимодействующих друг с другом химикатов.

За исключением презервативов, разработка методов контрацепции для мужчин обычно полностью затмевалась контрацептивами, созданными для женщин. Как уже отмечалось в первой главе, один из простых подходов к мужской контрацепции, который, как считается, издавна применяют на Ближнем Востоке, особенно в Турции, состоит в нагревании яичек. В норме сперматозоиды вырабатываются и хранятся при температуре ниже внутренней температуры тела. Повышение температуры мошонки, даже непродолжительное, может в течение нескольких недель сказываться на плодовитости. Температуру мошонки можно повышать с помощью горячей воды, генерирования тепла ультразвуком или ношения специального нижнего белья, прижимающего яички к телу. Результаты разнообразных экспериментов, часть из которых провел Джон Рок, указывают на то, что нагревание яичек – метод безопасный, эффективный и обратимый. Однако мы не знаем, имеет ли долговременное применение этого метода какие-либо негативные последствия для здоровья и продолжает ли оно сказываться на качестве сперматозоидов после прекращения нагревания. Учитывая простоту этого подхода, можно только удивляться, что его так мало исследовали. Данный вопрос, несомненно, заслуживает серьезного внимания.

Возможность разработки мужских противозачаточных таблеток много обсуждалась, но практическое применение этого подхода остается туманной перспективой. В комментарии, опубликованном в 1994 году в журнале Nature, Карл Джерасси и специалист по репродуктивной физиологии Стэнли Лейбо оценили шансы создания мужских таблеток до 2010 года как безнадежные. Разработка, испытание и законодательное одобрение метода использования нового контрацептива занимает от 15 до 20 лет, так что в этой области, вероятно, еще долго ничего не изменится. Короче говоря, феминистки совершенно правы, когда жалуются на то, что разработка методов контрацепции сосредоточена на вмешательствах в функционирование женского организма.

Попытки исправить эту несправедливость все же предпринимались. В частности, был разработан метод, предполагающий инъекции синтетического прогестерона, препятствующего выработке сперматозоидов, в сочетании с нанесением геля, содержащего тестостерон и подавляющего побочные эффекты. К сожалению, это средство снижает половое влечение и имеет некоторые другие нежелательные последствия, такие как увеличение массы тела и повышенная утомляемость. Другие исследования были сосредоточены на процессе созревания сперматозоидов в придатках яичек. Было показано, что химическое соединение феноксибензамин подавляет эякуляцию, при этом не сказываясь на качестве спермы. Более того, когда применение препарата приостанавливают, его действие прекращается. Но дальнейшая разработка этого метода так и не состоялась, явно именно оттого, что он полностью подавляет эякуляцию. В 1929 году в китайской провинции Цзянси было проведено исследование, показавшее, что употребление пищи, приготовленной на нерафинированном хлопковом масле, коррелирует с пониженной мужской плодовитостью. Как выяснилось, противозачаточное действие данного метода связано с химическим соединением госсиполом, содержащимся не только в хлопчатнике, но и в бамии. Препараты госсипола в таблетках подавляют работу некоторых ферментов. В Китае в течение примерно 15 лет осуществлялась государственная программа испытаний этого средства. Как выяснилось, госсипол не только обладает надежным противозачаточным действием, но и серьезно сказывается на здоровье, а 10–20 % пациентов навсегда делает бесплодными, поэтому в 1986 году было решено отказаться от дальнейших попыток разработать на его основе мужской контрацептив.

В последние годы специалист по биологии развития Майкл О’Ранд изучил еще один возможный подход к обратимой мужской контрацепции. Вместе со своими сотрудниками он провел ряд экспериментов на макаках-резусах, которым делал инъекции антител к белку эппину – специфическому компоненту клеточной мембраны сперматозоидов, в том числе человеческих. После этой процедуры самцы макак становились бесплодными. Более того, испытания показали, что у людей антитела к эппину достоверно снижают подвижность сперматозоидов. Эти результаты открывают перспективы того, что рано или поздно в качестве мужского контрацептива можно будет применять инъекции соответствующих антител.

Обсуждавшиеся выше методы контрацепции в основном обратимы и обычно не приводят ни к каким существенным нарушениям плодовитости после прекращения их применения. Однако любой человек, решивший раз и навсегда отказаться от возможности иметь детей, может пройти процедуру стерилизации, которая, по сути, необратима. У мужчин можно перере?зать семявыносящие протоки, ведущие от каждого яичка. Эту процедуру называют вазэктомией. Аналогичная операция для женщин основана на перевязке маточных труб.

Вазэктомия – несложная хирургическая операция, позволяющая исключить появление сперматозоидов в эякуляте. При этом яички остаются в мошонке и продолжают производить сперматозоиды, а также тестостерон и другие мужские гормоны. Насыщенная сперматозоидами жидкость, поступающая из яичек, в норме составляет менее 10 % эякулята, так что вазэктомия лишь ненамного уменьшает его объем, и все остальное остается, в общем, без изменений. Однако по меньшей мере у одного из десяти мужчин, прошедших вазэктомию, снижается половое влечение, и примерно столько же в итоге жалеют, что вообще решились на такую операцию. Как бы то ни было, врачи рекомендуют еще до прохождения вазэктомии сдать и заморозить образцы спермы. Частота сбоев вазэктомии как метода контрацепции очень низка. Вероятность незапланированной беременности партнерши через несколько месяцев после вазэктомии падает ниже 1 %. В настоящее время во всем мире около 6 % супружеских пар, практикующих регуляцию рождаемости, прибегают к этому методу.

Перевязка маточных труб у женщин тоже делает их бесплодными навсегда. Оба яйцевода при подобных операциях иногда действительно перевязывают, а иногда перерезают или наглухо затыкают. Задача состоит в том, чтобы не допустить оплодотворения ни одной из яйцеклеток, выходящих из яичников. Как и в случае с вазэктомией, для этого обычно требуется операция, хотя существуют и методы, предполагающие довольно ограниченное хирургическое вмешательство с использованием лапароскопа. Такие операции могут сказываться и на выработке гормонов, и на менструальных циклах, и на половом влечении. Частота сбоев данного метода, подобно вазэктомии, составляет лишь около 1 % в течение первого года после операции. Однако со временем его эффективность может снижаться, потому что яйцеводы иногда восстанавливаются. К сожалению, если это происходит, то в одном случае из трех имплантация эмбриона будет происходить в неправильном месте, приводя к внематочной беременности. Среди супружеских пар всего мира метод контрацепции с помощью перевязки маточных труб примерно в пять раз более популярен, чем вазэктомия.

Хирургическое удаление обоих яичников (иногда вместе с яйцеводами) – так называемая овариэктомия – представляет собой более радикальный метод женской стерилизации, редко используемый для регуляции рождаемости. Удаление яичников приводит к существенным гормональным изменениям и сопровождается побочными эффектами, напоминающими усиленные симптомы менопаузы. После такой операции пациенткам обычно предписывают заместительную гормональную терапию. Особенно печально, что подобные операции в 7 раз повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Увеличивается также риск преждевременной утраты плотности костей (остеопороза).

В мировом масштабе хирургическая стерилизация теперь представляет собой один из самых распространенных методов регуляции рождаемости. В Китае почти у 40 % супружеских пар один из партнеров стерилизован. В некоторых других странах доля людей, проходящих стерилизацию, ниже. В США на женскую стерилизацию как средство контрацепции полагается каждая третья пара, так что это самый популярный метод регуляции рождаемости.

Самая крайняя форма постоянной стерилизации – бесспорно, кастрация. Часто этот термин используют только в отношении мужчин, потому что опустившиеся в мошонку семенники намного проще удалить, чем находящиеся в брюшной полости яичники. Однако в медицине принято различать мужскую кастрацию (орхиэктомию) и женскую кастрацию (овариэктомию).

Сведения об использовании кастрации из религиозных соображений встречаются в древнейших археологических источниках. Находки из неолитического поселения Чатал-Хююк на юге Анатолии (Турция) свидетельствуют о том, что ритуальная самокастрация для служения богиням практиковалась почти 10 000 лет назад. Эта практика продолжалась и в Древнем Риме, а также некоторое время была распространена среди ранних христиан. Другие религии выступали против кастрации. Кастрация официально запрещена в иудизме и в исламе, как для людей, так и для животных.

Кастрация мужчин после полового созревания обычно сильно ослабляет или полностью уничтожает половое влечение. Таких мужчин называют евнухами. У них часто уменьшается мышечная масса, физическая сила и количество нательных волос. Самый известный пример кастрации мужчин – использование бесплодных евнухов в качестве слуг или стражников в гаремах для предотвращения измен. Однако в исторические времена евнухи намного чаще были обычными слугами или даже придворными и порой занимали высокое положение при дворе и бывали полководцами и даже правителями. Они ценились за свою сравнительную благонадежность.

Преднамеренная кастрация для получения евнухов впервые зафиксирована в шумерском городе Лагаш около 4000 лет назад. В Древнем Китае кастрацию не только использовали как традиционную форму наказания, она была также одним из требований для поступления на службу к императору. К закату династии Мин на службе у императора было около 70 000 евнухов, включая тех, которые служили в Императорском дворце. Традиция нанимать евнухов прекратилась в Китае лишь в 1912 году. В Индии также было принято использовать евнухов во дворцах правителей в качестве посыльных, прислужников и стражников для женщин царского рода. Они часто достигали высокого социального положения, потому что некоторые из них также были советниками государей.

Кастрация использовалась для различных целей: чтобы сделать рабов более покладистыми, для наказания преступников или врагов, для обезвреживания людей, совершавших преступления на сексуальной почве. В книге «Со времен Адама и Евы» (Ever Since Adam and Eve) Малькольм Поттс и Роджер Шорт пишут, что в первых десятилетиях XX века более чем в 20 штатах США в плановом порядке кастрировали мужчин, совершивших изнасилование, а также умственно неполноценных. Хирургическая или химическая кастрация, называвшаяся «добровольной», практиковалась во многих регионах земного шара, в том числе в Северной Америке и Европе. Гораздо реже кастрация использовалась для регуляции рождаемости. Например, люди народности мориори, населявшей архипелаг Чатем у берегов Новой Зеландии, кастрировали часть младенцев мужского пола для того, чтобы поддерживать размер популяции на определенном уровне. Данная традиция возникла после того, как английские охотники на тюленей уничтожили колонию этих животных на островах – основной источник пищи и одежды для островитян.

Наименее оправданной, несомненно, была практиковавшаяся в Европе кастрация мальчиков, не достигших полового созревания, чтобы у них не ломался голос. У мальчиков, которых кастрировали до периода полового созревания, гортань не претерпевает изменений, характерных для этого периода, и в результате у них остается высокий голос, а также неразвитая мускулатура и маленькие гениталии. В те времена Римско-католическая церковь не разрешала женщинам петь в церковном хоре, и для исполнения высоких партий приходилось использовать кастрированных мальчиков. У кастратов необычный голосовой диапазон, сравнимый с диапазоном сопрано, меццо-сопрано или контральто. Самые ранние свидетельства, касающиеся певцов-кастратов, появляются в итальянских церковных архивах начиная с 1550-х годов; известно, что к 1558 году кастраты пели в хоре Сикстинской капеллы. В 1559 году папа Сикст V издал буллу «Cum pro nostri temporali munere» о реорганизации хора базилики Св. Петра в Риме, в явном виде приказав включать в него кастратов. Согласно одной из оценок, к 1720-м – 1730-м годам, когда мода на такое искусственное сохранение детского голоса достигла своего пика, каждый год кастрировали более 4000 мальчиков. Однако растущее сопротивление постепенно привело к исчезновению данной практики. Папа Бенедикт XIV предпринял шаги к запрещению использования кастратов в церквях еще в 1748 году, однако кастрация мальчиков продолжалась еще 130 лет, продлившись, таким образом, более трех столетий. В 1878 году папа Лев XIII наконец-то запретил нанимать новых кастратов в хоры Римско-католической церкви, и официальный конец этой практики был провозглашен в 1903 году следующим папой, Пием X. Последний певец-кастрат из хора Сикстинской капеллы, Алессандро Морески, умер в 1922 году.

Может показаться странным, что я заканчиваю обсуждение контрацепции рассказом об истории кастрации. Однако это по большому счету правомочно, и вот почему: не укладывается в голове, что небольшие вмешательства в репродуктивную систему человека приводят религиозных людей в ярость, в то время как кастрация мальчиков только для того, чтобы украсить хор (и избежать использования женщин), считалась вполне допустимой и даже поощрялась в местах богослужения вплоть до начала XX столетия.

Теперь обратимся к вспомогательным репродуктивным технологиям, где понимание биологических процессов используется для стимуляции, а не для предотвращения размножения. Для лечения бесплодия необходимо полное понимание менструального цикла человека. Передовые для своего времени исследования менструального цикла, проведенные Германом Кнаусом, Кюсаку Огино и другими учеными, заложили основу для развития вспомогательных репродуктивных технологий, а также регуляции рождаемости. Более того, Огино разработал календарный метод отслеживания хода менструального цикла именно для того, чтобы помочь бесплодным парам повысить шансы зачатия, определяя период наибольшей фертильности. Огино был против использования этого метода для контрацепции, считая, что частота сбоев слишком высока. Он полагал, что соперничество календарного метода контрацепции с другими, более эффективными, может привести к большому числу нежелательных беременностей, заканчивающихся абортами. В свете вышесказанного совершенно неоправданно то, что календарный метод контрацепции в итоге стал известен как метод Огино – Кнауса.

Бесплодие – очень большая проблема. К 1985 году только в США на лечение примерно 2 млн бесплодных пар тратилось около 64 млрд долларов в год, причем лечение было успешным только в одном случае из семи. Хотя за последние 25 лет методы лечения значительно улучшились, низкий процент успеха по-прежнему остается проблемой. Вспомогательные репродуктивные технологии, несомненно, выиграют от лучшего понимания механизмов, определяющих динамику зачатий, особенно связанных со старением и отбором половых клеток, способных приводить к ранним выкидышам.

Самая незамысловатая из вспомогательных репродуктивных технологий – искусственная внутриматочная инсеминация (ВМИ), при которой для обеспечения зачатия сперма вводится непосредственно в половые пути женщины. Первым удачное искусственное осеменение млекопитающих осуществил Ладзаро Спалланцани, изобретатель предотвращающих оплодотворение трусиков из тафты для лягушек. В 1784 году он сообщил о том, что искусственно осемененная собака родила трех щенков после обычной двухмесячной беременности. ВМИ имеет долгую историю использования в лабораторных исследованиях и при разведении животных, где она сейчас регулярно и широко применяется для избирательного скрещивания. Утверждают, что в Аравии искусственное осеменение использовалось в селекции лошадей еще в XIV веке, хотя надежных документов о начальном периоде использования этого метода не сохранилось.

Прошло больше века после опытов Спалланцани, прежде чем начали появляться сообщения об успешных опытах по искусственному осеменению кроликов, собак и лошадей. В частности, подобные опыты ставил, изучая возможные способы применения данного метода, специалист по репродуктивной биологии Уолтер Хип – автор термина «эструс».

В 1785 году известный шотландский хирург Джон Хантер совершил прорыв, впервые успешно применив метод искусственной инсеминации для человека, что привело к рождению ребенка. Однако, как и в случае с домашними животными, понадобилось больше века для введения этой техники в общепринятую практику. При искусственной инсеминации человека сегодня используется два метода: инсеминация спермой партнера и инсеминация донорской спермой. Если мужчина из пары, не способной достичь беременности, не полностью бесплоден, то используют его собственную сперму, которую сначала обрабатывают различными способами для увеличения фертильности, затем вводят в матку женщины. Если же мужчина из пары полностью бесплоден, то используют достоверно фертильную сперму от другого мужчины, донора. В обоих случаях инсеминация может проводиться как в момент естественной овуляции, так и с использованием гормональной стимуляции, приводящей к овуляции. Тот факт, что гинекологи предпочитают стимулировать овуляцию гормонально, а не подгадывать момент оплодотворения под естественную овуляцию, происходящую примерно в середине цикла, подтверждает сведения о большой вариабельности менструальных циклов.

Несмотря на то что ВМИ уже широко используется, нам еще предстоит о ней многое узнать. Чтобы убедиться в этом, достаточно двух примеров. В 1984 году гинеколог Эстебан Кессерю опубликовал данные о том, что вероятность зачатия при инсеминации донорской спермой повышается, если женщина занимается сексом со своим бесплодным партнером через несколько часов после ВМИ. Тайваньский гинеколог Фу-Жэнь Хуан, в свою очередь, сравнивал процент беременностей, происходящих при инсеминации спермой партнера, у пар, которые только что подвергались искусственной инсеминации, и похожих пар, которые занимались сексом примерно через 16 часов после ВМИ. В 1998 году Хуан и его коллеги опубликовали данные о том, что у пар, в которых мужчина имеет пониженное число подвижных сперматозоидов, благодаря занятию сексом процент беременностей увеличивается, однако у пар, где число подвижных сперматозоидов у мужчины нормальное, процент беременностей не изменяется.

ВМИ можно использовать в случае мужского бесплодия, с которым связаны проблемы примерно половины бесплодных пар. Однако женское бесплодие требует иного подхода. Достаточно частая причина бесплодия, примерно у одной из пяти бесплодных женщин, – непроходимость маточных труб (яйцеводов). У женщин, страдающих этим заболеванием, обычно все в порядке с менструальным циклом и овуляцией, однако физическая преграда на пути сперматозоидов препятствует оплодотворению. В таком случае можно извлечь яйцеклетки из яичников, добиться их созревания и оплодотворить in vitro (лат. «в стекле»)[4]. Такое оплодотворение называется экстракорпоральным (ЭКО)[5]. Потом получившиеся эмбрионы переносят в матку женщины. Детей, полученных с помощью ЭКО, обычно называют «детьми из пробирки», хотя на самом деле оплодотворение обычно проводят в плоской неглубокой чашке Петри.

Конечно, после ЭКО эмбрионы необходимо перенести в матку. Первым данную технику начал исследовать Уолтер Хип, который в 1890 году проводил эксперименты по переносу в матку эмбрионов кроликов. В конце концов первую оплодотворенную экстракорпорально яйцеклетку удалось получить Джону Року, исследовавшему возможность использования для ЭКО спермы, подвергнутой глубокой заморозке. Рок вместе с Артуром Хертигом и Мириам Менкин провел первые эксперименты по экстракорпоральному оплодотворению человека в США в 1944 году.

Первое успешное применение ЭКО с переносом эмбрионов в матку было осуществлено в Великобритании в 1977 году в ходе лечения от непроходимости маточных труб 30-летней Лесли Браун. Процедура была проведена гинекологом Патриком Стептоу и физиологом Робертом Эдвардсом и привела к знаменитой беременности, в результате которой 25 июля 1978 года родился первый «ребенок из пробирки» – Луиза Браун. В 1981 году Эдвардс опубликовал данные о большом прогрессе в технологии ЭКО за прошедшие три года. В тот момент яйцеклетки получали с помощью пункции фолликулов яичников прямо перед овуляцией. Иногда использовали естественную овуляцию, временами ее стимулировали с помощью гормонов. В обоих случаях за созреванием фолликулов следили либо с помощью измерения уровня эстрогенов в крови, либо с помощью ультразвуковой диагностики. При стимуляции гормонами используется специальная схема стимуляции, при которой собственно овуляция обычно вызывается гормоном беременности – хориогоническим гонадотропином (ХГ). Если сперма партнера нормальная, то процент успешных беременностей при ЭКО довольно высок – около 90 %. Почти во всех случаях только один сперматозоид оплодотворяет яйцеклетку. Однако самым сложным и непредсказуемым процессом оказывается имплантация эмбриона после его переноса в матку. Успешно имплантируется лишь одна из каждых пяти бластоцист.

В 2010 году специалист по репродуктивной биологии Марк Коннолли с коллегами опубликовал данные о том, что между 1978 и 2008 годами на свет появилось более 3,5 млн детей, зачатых с помощью ЭКО и сходных вспомогательных репродуктивных технологий. В ознаменование этого замечательного достижения в 2010 году, через 30 лет после его первого успеха, Эдвардсу присудили Нобелевскую премию по физиологии и медицине.

Однако у ЭКО есть свои недостатки. Примерно в одном случае из четырех при использовании ЭКО возникает многоплодная беременность, в то время как при естественном зачатии она наблюдается лишь в одном случае из ста. Кроме того, больший процент детей, зачатых с помощью ЭКО, рождается преждевременно, и перинатальная смертность среди подобных детей составляет почти 2 %, что в два раза больше, чем в контроле. Также у этих детей несколько чаще возникают уродства. Есть свидетельства, что ЭКО с последующим переносом эмбриона связано с повышенным риском возникновения врожденных пороков развития. В широкомасштабных исследованиях более 60 000 детей в Онтарио, проведенных Дарин Эль-Чаар из Оттавского университета, было выяснено, что риск возникновения пороков развития у «детей из пробирки» почти на 60 % больше, чем у детей, зачатых обычным способом. Также Дженнита Рифьюз на основании данных Национального исследования методов предотвращения пороков развития в США показала, что некоторые типы пороков развития достоверно чаще возникают у детей, зачатых с помощью ЭКО. Причины этого пока не выяснены. Одна из возможных причин – препараты, применяемые для стимуляции овуляции. Некоторые исследования указывают на то, что повышенный риск может быть связан с теми самыми проблемами, которые и вызвали бесплодие. Определенную роль могут играть также лабораторные манипуляции, проводимые с яйцеклетками и спермой, и, наконец, ЭКО может позволять частично обходить естественные механизмы, которые в норме приводят к отбраковыванию дефектных эмбрионов на ранних стадиях.

Следующим шагом в развитии ЭКО было изобретение способа хранения человеческих эмбрионов ранних стадий развития в жидком азоте (криоконсервация эмбрионов) вместо того, чтобы сразу переносить их в матку. Первые удачные беременности с использованием криоконсервированных эмбрионов удалось получить специалисту по репродуктивной биологии Джерарду Зайлмейкеру в 1984 году. К 2008 году уже почти половина родившихся «детей из пробирки» развивались из предварительно замороженных эмбрионов. Если при выполнении процедуры ЭКО получают несколько эмбрионов и не все используются для переноса в матку, то пациенты могут воспользоваться услугой по долговременной криоконсервации дополнительных эмбрионов. Только в США на данный момент хранится около полумиллиона замороженных эмбрионов. Эмбрионы, полученные при лечении бесплодия, могут быть переданы другой женщине, а яйцеклетки и сперматозоиды можно использовать специально для получения подобных донорских эмбрионов. Однако с наличием запасных криоконсервированных эмбрионов связаны болезненные этические и юридические проблемы.

ЭКО позволяет женщинам забеременеть даже после менопаузы. Способность к вынашиванию ребенка после менопаузы полностью сохраняется, и благодаря использованию донорских эмбрионов женщина может забеременеть в 50 и даже 60 лет.

Одно серьезное опасение, связанное с криоконсервацией, вызывает возможная деградация эмбрионов. В 2010 году гинеколог Райан Риггс и его коллеги попытались выяснить, существует ли отрицательная зависимость между временем хранения эмбрионов, процентом выживания эмбрионов и количеством удачных беременностей. Они проанализировали данные о примерно 12 000 замороженных эмбрионов, использованных в период с 1986 по 2007 год, и обнаружили, что время хранения не влияет на выживание эмбрионов после их переноса в матку. Более того, оно не влияет также на процент осложненных беременностей и выкидышей, на число имплантировавшихся эмбрионов и на число рождающихся нормальных детей. Основная сложность, возникающая при использовании криоконсервированных эмбрионов, – многоплодие. Это непосредственный результат сомнительной практики переноса в матку сразу многих эмбрионов для повышения вероятности успешной беременности.

Как и в случае искусственной инсеминации, ЭКО может проводиться с использованием как собственной яйцеклетки женщины, которая хочет забеременеть, так и донорской яйцеклетки другой женщины. Также можно взять яйцеклетку женщины, которая бесплодна, например, из-за проблем с маткой и сама не может вынашивать детей, и после искусственного оплодотворения перенести эмбрион для дальнейшего развития в матку плодовитой женщины. В случае гетеросексуальных пар можно использовать как сперму партнера, так и донорскую сперму. Лесбийские пары для зачатия ребенка могут воспользоваться донорской спермой. Первый перенос эмбриона, полученного из яйцеклетки одной женщины, в матку другой женщины был произведен в июле 1983 года и привел к успешному рождению ребенка в 1984 году. Эта процедура, называемая «суррогатное материнство», производится при различных показаниях, и о ней есть много противоречивых отзывов, в особенности потому, что с ее использованием связаны сложные юридические проблемы. Так как суррогатная мать может получать плату за свои услуги, на «суррогатное материнство» иногда навешивают оскорбительные ярлыки вроде «матки напрокат» и «беременности на стороне». В некоторых странах «суррогатное материнство» запрещено законом, в других же официально разрешено.

Развитие технологии ЭКО позволило оплодотворять яйцеклетку одним сперматозоидом, вводимым в нее с помощью микроинъектора. Первыми эту процедуру, впоследствии названную «внутрицитоплазматическая инъекция сперматозоида» (метод ИКСИ, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида – от английского ICSI – intracytoplasmic sperm injection), провели эмбриологи Поль Деврой и Андре Ван Стейртегхем в 1992 году. ИКСИ в основном используется для лечения мужского бесплодия, но также в тех случаях, когда яйцеклетка плохо проницаема для сперматозоида. Иногда ИКСИ применяется просто для более надежного экстракорпорального оплодотворения, особенно с помощью донорской спермы. Использование ИКСИ вызывает озабоченность, так как при этом обходятся естественные способы отбраковывания сперматозоидов при оплодотворении. Сейчас появилась возможность проверять способность сперматозоидов прикрепляться к оболочке яйцеклетки для предварительного отбора перед использованием их для ИКСИ. Тем не менее постепенно накапливаются доказательства того, что при использовании ИКСИ, так же как и обычного ЭКО (когда к яйцеклетке просто добавляют сперму с большим количеством сперматозоидов), чаще появляются дети с пороками развития. Первое сообщение об этом было опубликовано в 2002 году специалисткой по здравоохранению Мишель Хансен. Исследовательница и ее команда пришли к выводу, что риск рождения ребенка с пороком развития при использовании ИКСИ в два раза превышает риск при естественном зачатии. Однако такой же результат получился при исследовании обычного ЭКО, так что ИКСИ не связан ни с каким дополнительным риском. В 2004 году изобретатели ИКСИ Деврой и Ван Стейртегхем опубликовали обзор, посвященный 10-летнему использованию ИКСИ. Они подчеркивали, что благодаря ИКСИ многие пары, которым до изобретения ИКСИ пришлось бы использовать донорскую сперму, смогли иметь своего собственного ребенка, с геномом обоих родителей. Они также подтвердили, что, хотя при использовании ИКСИ риск возникновения уродств выше, чем при естественном зачатии, он не выше, чем при использовании обычного ЭКО.

Казалось, можно было бы ожидать, что религиозные деятели будут возражать в основном или исключительно против противозачаточных средств и что вмешательства, направленные на помощь с зачатием, будут, напротив, приветствоваться. Но оказывается, что вспомогательные репродуктивные технологии также часто запрещаются религией, опять же на основании того, что они «неестественны». Например, в 1968 году Римско-католической церковью был выпущен циркуляр Humanae Vitae, осуждавший все формы искусственной инсеминации, включая ЭКО, так как они отделяют зачатие от супружества. В 2008 году папа Бенедикт XVI в официальной инструкции Dignitas personae открыто осудил метод внутрицитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ). Этические и религиозные возражения выдвигаются также против уничтожения эмбрионов, полученных с помощью ЭКО. Примечателен парадокс, на который указал философ Джон Харрис в своей статье 2003 года: если при использовании ЭКО на самом деле гибнет меньше эмбрионов, чем при естественном зачатии, тогда, по-видимому, использовать ЭКО для зачатия более этично, чем размножаться обычным способом.

Тема вмешательства в репродуктивные функции человека связана со многими болезненными проблемами. Однако имеются веские доводы как в пользу развития методов контрацепции (главным образом в целях предотвращения резкого роста населения Земли, что важно для нас всех), так и в пользу развития вспомогательных репродуктивных технологий, так как они помогают бездетным парам в их естественном стремлении завести ребенка. Мы прошли долгий путь с тех пор, как наш вид ответвился от близкородственных, и сильно увеличившийся мозг помог нам изменить многие аспекты нашей жизни, в частности, связанные с размножением. Мы уже не можем вернуться к условиям, в которых жили наши далекие предки – охотники и собиратели. Но мы можем по крайней мере разобраться в естественных основах нашего размножения, чтобы любые вмешательства в этот процесс базировались на биологических знаниях.

В заключение этой, последней главы будет уместно сказать несколько слов о будущем репродуктивной функции человека, исходя из эволюционных данных.

В человеческом эякуляте содержится в среднем около четверти миллиардов сперматозоидов, из которых лишь один может оплодотворить яйцеклетку. Мы по-прежнему не знаем, зачем для этого необходимо такое огромное число сперматозоидов. Успешная работа механизмов фильтрации в женских половых путях позволяет сократить это число до горстки избранных, которым дозволено приблизиться к яйцеклетке. Мы знаем по меньшей мере один такой механизм: слизь, выделяемая шейкой матки, не допускает внутрь деформированные сперматозоиды. Кроме того, система связывания сперматозоидов со стенкой яйцеводов, по-видимому, лучше работает с высококачественными сперматозоидами. Но можно ли считать остальной путь, проделываемый сперматозоидами, просто случайным процессом? Это еще одна область, где остро необходимы дальнейшие исследования. В свете убедительных данных о снижении среднего числа сперматозоидов в эякуляте игнорировать этот вопрос просто опасно.

Пожалуй, наибольшую тревогу вызывает вопрос о генетических манипуляциях и о возможности клонирования людей. В настоящее время в США и Европе разрешены некоторых формы строго регулируемых генетических манипуляций, хотя как прямое клонирование отдельных людей, так и преднамеренное вмешательство в зародышевую линию (особые клетки нашего организма, от которых происходят сперматозоиды или яйцеклетки) запрещены законом. Вместе с тем генетические манипуляции с клетками человека, не входящими в состав зародышевой линии, считаются вполне допустимыми. Однако можно ли гарантировать, что введение последовательностей ДНК в организм родителя с помощью какого-либо переносчика не будет иметь незапланированных последствий? Если случайно или специально ввести ДНК в зародышевую линию, ДНК автоматически станет без конца передаваться из поколения в поколение. Более того, хотя в некоторых странах и существует официальный запрет на преднамеренное вмешательство в зародышевую линию и клонирование, технологии, позволяющие это делать, вполне доступны.

Наш вид, как и все остальные, сформировался в ходе эволюции в естественных условиях, и чтобы хорошо разобраться в себе и обеспечить человечеству достойное будущее, необходимо изучать наши эволюционные истоки. Однако эволюция репродуктивных механизмов человека не так уж часто становится предметом глубоких исследований, несмотря на то что именно успех размножения лежит в самой основе естественного отбора. Надо признать, что для реконструкции эволюционной истории нашего собственного размножения палеонтологические данные могут дать лишь некоторое количество косвенных указаний. Но здесь многого можно добиться, изучая самих себя и сравнивая с другими современными видами в поисках общих принципов, которые можно будет надежно интерпретировать. Сравнение как с близкими, так и с далекими от нас ветвями и уровнями древа жизни нужно, чтобы ответить на многие фундаментальные вопросы, связанные с размножением человека. Эта идея служила мне путеводной звездой на протяжении всего моего 40-летнего пути, в ходе которого я пытался разобраться в истории наших репродуктивных функций и в итоге написал эту книгу. Моя цель с самого начала состояла в том, чтобы стремиться к более глубоким знаниям и отыскать как можно больше способов их практического применения. Я руководствовался этой целью в процессе изучения всех обсуждаемых в настоящей книге вопросов – от фундаментальных биологических механизмов, давших нам сперматозоиды и яйцеклетки, до сложных проблем регуляции рождаемости и вспомогательных репродуктивных технологий. Я надеюсь, что эта книга поможет увидеть размножение человека в новом свете не только мне самому, но и ее читателям.