Книга: Путешествие хирурга по телу человека

Внутреннее ухо: вуду и головокружение

Внутреннее ухо: вуду и головокружение

Управление мотоциклом совсем не похоже на езду на автомобиле или даже велосипеде. Даже будучи осторожным водителем, никогда не превышающим скорость, я нахожу особое удовольствие не просто в непривычной скорости движения и легкости, с которой мотоцикл совершает повороты, а в смешении зрительной информации с пространственной. Вы с мотоциклом становитесь единым целым, что невозможно ощутить в автомобиле и бессмысленно на велосипеде.

Однажды я ехал на мотоцикле по проселочной дороге, опаздывая на встречу. Надо мной склонялись деревья, ветвями образуя навес. Я не столько проезжал, сколько пробирался через зеленый тоннель; в наушниках играла музыка, дорога простиралась передо мной. На поворотах я склонялся то влево, то вправо, доверяя своему чувству равновесия и наслаждаясь тем, как вес распределяется между мышцами и суставами и как тело работает в тандеме с мотоциклом.

Через просветы в ветвях я заметил каменное ограждение моста: впереди меня ждал крутой поворот. Я сбавил скорость и вдруг заметил мох на бетонированной площадке, где дорога выходила на солнечный свет. Внезапно весь мир вокруг меня сместился вбок: заднее колесо поскользнулось на мху, и мотоцикл занесло.

Мотоцикл несло по направлению к мосту на скорости 65 километров в час. Резкое торможение только усугубило бы занос, но каменное ограждение было всего в 30 метрах от меня, затем в 20, затем в 15. Вдруг мотоцикл соскользнул с дорожного полотна на булыжник. Я старался смотреть на дорогу, а не на реку подо мной и торчащие из воды камни; вскоре заднее колесо нашло точку опоры, и, качаясь из стороны в сторону, я выехал на бетонированную площадку, а затем и на мост.

«Весь мир вокруг сместился вбок» – вот что я чувствовал в тот момент. Небольшой занос, который длился лишь несколько секунд: стоит ли вообще уделять ему внимание? Да, стоит. Если бы не мое чувство равновесия, я бы погиб.

Когда заднее колесо мотоцикла начало двигаться вбок, внутри моего черепа за ухом произошло сразу два события. Скользящий мотоцикл склонил меня к земле, нагибая мою голову под минимальным углом вращения: это движение вызвало прохождение потока жидкости через полукружные каналы моего внутреннего уха[39]. В то же самое время боковое движение было распознано особым образованием в основании канала – маточкой. Чувствительные реснички маточки, посылающие сигналы в мозг, заходят в желеобразную субстанцию с вкраплениями известковых гранул. Гранулы придают желе массу и инертность. Так, когда мой череп почувствовал ускоренное боковое движение, желе приподняло реснички. Маточка реагирует на ускорение в горизонтальном плане, то есть на движение в сторону или вверх-вниз. Другая часть внутреннего уха, «мешочек», распознает ускорение в вертикальном плане[40].

Как потребность всех млекопитающих в амниотической жидкости внутри матки является отголоском того времени, когда все живые существа появлялись на свет в воде, так и жидкость во внутреннем ухе напоминает о том, что органы равновесия наших предков представляли собой трубки, открытые доступу морской воды[41]. Пока они перемещались в трех измерениях, свободный поток морской воды через эти трубки доносил мозгу информацию о движении в пространстве. Чувство равновесия является одним из самых древних: это переносной морской якорь, который пришвартовывает нас к окружающему миру.

Слово «вертиго» часто используется для описания страха перед высотой, но врачи подразумевают под ним ощущение тошнотворного головокружения, которое возникает, когда органы равновесия и глаза передают мозгу взаимно противоречивые данные о движении тела. Вертиго имеет отношение к морской болезни, которая тоже является результатом передачи в мозг противоречивых сведений. Когда вы находитесь в каюте во время шторма, внутреннее ухо посылает сигнал о том, что вы движетесь, в то время как глаза утверждают, что вы стоите на месте. Вертиго способно вызывать не меньшую тошноту, чем морская болезнь. Ощущение тошноты возникает, когда внутреннее ухо настаивает на том, что вы неподвижны, в то время как глаза говорят об обратном. Возможна и противоположная ситуация: глаза передают сигнал о вашем спокойствии, а внутреннее ухо сообщает, что вы кружитесь.

Из всех страданий, на которые обрекают нас наши тела, тошнота является одним из самых мучительных. Кроме того, ее сложно устранить с помощью лекарств. Ощущение тошноты возникает в одном из самых древних участков мозга[42], недалеко от спинного мозга, что свидетельствует о тошноте как об одной из первейших реакций организма на токсичные вещества. Факт того, что головокружение вызывает тошноту, говорит о восприятии мозгом нарушения равновесия как отравления. Тошнота может быть вызвана инфекцией внутреннего уха, опухолью или даже попаданием теплой воды на барабанную перепонку. Рвотные позывы призваны очистить организм от отравляющих веществ, но вертиго и морская болезнь не способны покинуть тело вместе с рвотой.

Джону Уирвеллу было под шестьдесят. Его седые усы, покрытые следами от никотина, походили на мех старого кролика. На его лбу застыли следы тревоги. Золотистые и серебристые волоски, торчащие из бровей, придавали его лицу удивленное выражение. В карточке говорилось, что он работает таксистом, разведен, имеет двух взрослых детей и периодически уходит в запой. Мы встречались с ним лишь однажды, и он сразу же поразил меня: это был гордый и независимый мужчина, недоверчиво относящийся к врачам.

– Я не хочу вас обидеть, – сказал он мне, сидя в смотровом кабинете, – но я обычно не хожу к врачам.

– Рад это слышать, – ответил я. – Но, если с вами все в порядке, вам и не нужно этого делать.

Поэтому я удивился, когда через год он вызвал врача на дом из-за приступов тошноты и головокружения. Приступы были настолько сильными, что он боялся выходить из дома. Я забеспокоился, что у него случился инсульт, и решил сначала позвонить ему, чтобы, если мои опасения подтвердятся, сразу отправить за ним скорую помощь.

– Руки и ноги работают, доктор, – сказал он мне по телефону. – Я просто не могу поворачивать голову.

Когда я пришел, мистер Уирвелл, не шевелясь, лежал на диване.

– Сто раз в день комната начинает вращаться. Мне кажется, что из меня кишки уже скоро выйдут. Я практически не могу двигаться, – сказал он. – Это длится уже пару дней: когда начинается приступ, я ложусь на диван и молюсь, чтобы все поскорее прошло.

Я присел на корточки рядом с ним.

– Что провоцирует рвоту?

– Это может быть все что угодно: поворот головы, попытка перевернуться на другой бок в постели или нагнуться.

Пониженное кровяное давление иногда может вызывать головокружение, но давление Уирвелла было слегка повышено. Вертиго также может спровоцировать алкоголь, но пациент уже давно не пил. Я поспрашивал его о других возможных причинах; как оказалось, у него не было травм головы, инфекционных заболеваний в последнее время, и он не принимал новые лекарства.

– Тошнота возникает, когда вы поворачиваетесь только в определенном направлении? – спросил я.

– Да. – Он взглянул на меня снизу вверх. – Мне становится хуже, когда я смотрю вниз и вправо.

Когда вертиго возникает при определенных положениях тела, его называют позиционным. Вертиго, проявляющееся в виде неожиданных приступов, носит название пароксизмального. Врачу крайне важно понять, чем вызвано головокружение: чем-то злокачественным и быстрорастущим или чем-то доброкачественным и самоограниченным. Недомогание Джона практически наверняка относилось ко второй категории. Говоря на жаргоне отоларингологов, у него наличествовало «доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение» (ДППГ). Хотя это древний синдром[43], он не был описан до 1921 года, когда венский врач Роберт Барани определил «эпизодическое вертиго» в качестве симптома.

Раньше считалось, что при ДППГ известковые гранулы маточки и мешочка прикрепляются к «купуле», простирающейся вдоль основания полукружных каналов. Врачи полагали, что гранулы деформируют купулу, посылая в мозг неверные сигналы о направлении головы при движении. Лечение заключалось в том, что больного заставляли беспрестанно повторять движения, вызывающие тошноту, до тех пор пока он не привыкал к ним. Иногда это срабатывало. В более тяжелых случаях хирурги вскрывали череп и перерезали нерв, ведущий к внутреннему уху, что грозило глухотой. Это звучит жестоко, но пациенты, страдавшие приступами тошноты и дезориентации в пространстве, чувствовали после такой операции облегчение.

В 1980-х годах американский отоларинголог Джон Эпли выдвинул свою теорию о возникновении ДППГ[44]. Эпли считал, что причина ДППГ кроется вовсе не в прикреплении гранул к не тем мембранам, а в том, что гранулы открепляются и пускаются в свободное плавание по полукружным каналам, образуя водовороты, которые мозг воспринимает в качестве движения. Сконструировав в своем гараже модель внутреннего уха из кусочков шланга, Эпли всячески перекатывал ее, надеясь найти способ переместить гранулы из полукружных каналов в менее чувствительные части органа. Используя эту несложную технологию, он разработал последовательность простых движений, способную вылечить ДППВ. Начав применять этот метод лечения на пациентах, Эпли понял, что нашел способ исцелить от вертиго даже тех, кто страдал им годами. Когда упражнения не помогали, он помещал вибратор за ухо пациента, чтобы открепить известковые гранулы, а затем просил больного снова повторить всю последовательность движений. Эпли утверждал, что этот способ позволяет вылечить множество людей.

Хирурги, которые зарабатывали на том, что рекомендовали пациентам дорогостоящие методы лечения ДППГ, были настроены скептически; более того, прикладывание вибратора к голове пациента позволило соперникам считать Эпли чудаком. На конференциях над ним смеялись, а некоторые даже говорили, что он негоден для работы. Его метод лечения был усовершенствован в начале 1980-х годов, но потребовалось целых десять лет, чтобы о «маневре Эпли» написали в медицинских журналах [1]. Еще несколько лет понадобилось для того, чтобы его начали применять в клиниках по всему миру.

Любой способен выполнить маневр Эпли. Вы можете найти последовательность движений в интернете и проделать ее дома самостоятельно. Однако будьте осторожны, если у вас есть проблемы с шеей или циркуляцией крови. Прошло более десяти лет с того момента, как Эпли рассказал о своем открытии, когда я впервые прочитал о маневре и применил его на практике. Эпли писал, что в его орегонской клинике от вертиго излечиваются 90 % пациентов: когда я начал применять этот маневр в Шотландии, результаты были не менее ошеломительными.

Я провел Уирвелла в его спальню и попросил его сесть на конец кровати и вытянуть ноги по направлению к подушке. Я заметил, что у него были маленькие и замысловатые уши, завернутые спиралью, как морские раковины. Я положил по руке на каждое ухо, а затем устроил пациента на спине так, чтобы его голова свисала с кровати, а подбородок был повернут по направлению к левому плечу. Согласно Эпли, такая позиция позволяет известковым гранулам с левой стороны начать движение по полукружным каналам. Мы подождали несколько секунд.

«Ничего не происходит, – сказал он, нахмуривая лоб. – Это должно устранить головокружение?»

Когда я в следующий раз уложил Уирвелла на спину, я повернул его подбородок по направлению к правому плечу. При этом все его тело напряглось, а глаза начали ритмично подергиваться подобно световым сигналам на мониторе осциллоскопа (так его глаза пытались следовать за иллюзорным движением, которое мозг ощутил в лабиринте уха). «Вот и все! – пробормотал он, скрипя зубами. – Мне теперь хуже!»

В 1950-х годах стало известно, что, когда ДППГ связано с поражением каналов правой стороны, лежание пациента на спине с подбородком, направленным к правому плечу, усугубляет приступ. Через тридцать секунд в таком положении искры в глазах Уирвелла практически исчезли. Я медленно повернул его голову на девяносто градусов так, чтобы подбородок указывал на левое плечо. Голова при этом все еще свисала с кровати. Головокружение снова вернулось, но на этот раз оказалось не таким интенсивным. Еще через тридцать секунд я перекатил его на левый бок, сохраняя при этом позицию подбородка таким образом, что пациент теперь смотрел прямо на ковер. Тело Уирвелла расслабилось: симптомы начали постепенно отступать. Еще через тридцать секунд я посадил пациента, попросив его медленно поднять подбородок и посмотреть на изголовье кровати.

– Как вы теперь себя чувствуете? – спросил я его.

Сначала он ничего не ответил, а затем попытался посмотреть через правое плечо.

– Пока нормально, – ответил он, свешивая ноги с кровати.

– Постарайтесь опустить голову.

Уирвелл опустил голову и посмотрел через правое плечо; раньше именно это движение провоцировало приступ головокружения.

– Да это просто магия какая-то! – воскликнул он. – Вуду-медицина!

Почему понадобилось целых десять лет, чтобы о таком простом, безопасном и эффективном методе лечения написали в медицинской прессе? Люди заблуждаются, когда считают врачей рационалистами и полагают, что в медицине, всегда открытой новым идеям, нет места предрассудкам. Врачи не менее склонны к предвзятости и протекционизму, чем работники любой другой сферы.

Простота и эффективность маневра Эпли делают его похожим на фокус. Он также напоминает нам о том, что, несмотря на все достижения современной медицины, человеческое тело не перестает нас удивлять. На протяжении тысячелетий врачи не знали, как лечить тяжелейшие приступы вертиго. Приятно, что проблема ДППВ была решена не с помощью глобальных технических разработок, например какого-то нового сканера или микрохирургической процедуры, а благодаря творческому мышлению, гаражу и кусочкам шланга.