Книга: В интернете кто-то неправ!

Как стать ежиком

Как стать ежиком

Золотой стандарт в исследованиях любого метода лечения — сравнение его эффективности с эффективностью плацебо, не отличающегося с точки зрения субъективных впечатлений пациента. Это легко реализовать в случае с лекарствами: одним людям даем большую горькую красную таблетку с действующим веществом, другим — большую горькую красную таблетку, состоящую из микрокристаллической целлюлозы, красителя и вкусовой добавки. Последующее сравнение этих групп позволяет понять, в какой степени благоприятное и побочное действие лекарства вызвано исследуемым веществом, а в какой степени представляет собой реакцию людей на регулярный прием чего-нибудь горького и красного. В случае с акупунктурой имитировать процедуру (а значит, и оценить эффективность) значительно сложнее, хотя некоторые хитрости все же придуманы [12]. Во-первых, исследователи применяют фальшивые иглы, похожие на кинжал из магазина розыгрышей: когда их «вводят в кожу», острие слегка прикасается к ее поверхности, но затем, под давлением, не входит в тело, а смещается в противоположном направлении, прячется в ручке иглы (пациент совершенно необязательно заподозрит неладное). Во-вторых, применяется фальшивая акупунктура, когда иголки по-честному вводят, но не в правильную точку, а в какое-нибудь другое место. Оба варианта не идеальны: ни один из них не может рассматриваться как полное отсутствие воздействия. В первом случае есть давление на акупунктурную точку. Это называется акупрессурой и тоже практикуется сторонниками альтернативной медицины[32]. Во втором случае есть, собственно, введение игл в тело человека, пусть и не там, где предлагали древние китайцы. Для получения более полной картины акупунктуру также нередко сравнивают с полным отсутствием воздействия или с результатами лечения обычными, общепринятыми методами.

Запрос acupuncture clinical trial в поисковой системе Google Scholar приносит 18 тысяч статей только за последние 10 лет. Абсолютный лидер в списке заболеваний, при которых используется акупунктура (если судить по просмотру первого десятка страниц выдачи), — это всевозможные разновидности хронической боли в мышцах и суставах. Проблемы с коленом? Со спиной? Фибромиалгия? Боль в шее? Акупунктура — ваш выбор! И в самом деле, обобщающие исследования нередко показывают, что при подобных состояниях настоящая акупунктура работает чуть-чуть лучше фальшивой, а фальшивая — заметно лучше, чем полное отсутствие лечения [13], [14], [15]. Правда, авторы неизменно подчеркивают, что этот результат может быть связан с явлением, которое по-английски называется publication bias, а по-русски «систематическая ошибка, связанная с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования». Очень возможно, что эта проблема касается и самих обобщающих работ. Из трех приведенных мной обзоров один опубликован в журнале, посвященном альтернативной медицине (то есть заведомо лояльном к ней), один выполнен по заказу сообщества акупунктурщиков (простите мне этот неологизм), и только в третьем нет явных проблем такого рода.

Статьи про акупунктуру время от времени выпускает Кохрейновское сообщество, которое мы все знаем и любим за тщательный анализ клинических исследований. К 2009 году набралось 32 кохрейновских исследования, упоминающих эту методику, про 32 заболевания соответственно, от астмы до синдрома раздраженного кишечника. Их общий обзор [16] взялся написать доктор Эдзард Эрнст, сам по себе интересный персонаж. Я вскользь упоминала его в первой главе книжки как гомеопата-вероотступника: после своего разочарования в эффективности альтернативной медицины Эрнст посвятил себя ее исследованиям с научных позиций и к настоящему времени стал одним из самых известных специалистов в этой области. Эдзарда Эрнста нежно любят журналисты, потому что он умеет все объяснять наглядно. Вот и при анализе 32 серьезных обзоров по акупунктуре он сделал среди прочего очень простую вещь: собрал их в таблицу, в которой процитировал выводы каждого исследования. Это завораживающее чтение. Обзор за обзором, болезнь за болезнью, и везде: «Накопленные данные не поддерживают акупунктуру», «Свидетельства недостаточно обширные и строгие», «Недостаточно данных», «Качество исследований не позволяет сделать какой-либо вывод», «Нет доказательств полезного действия»… в общей сложности в 25 случаях из 32[33] кохрейновские исследователи пришли к выводу, что акупунктура для данного заболевания не работает. В 2 случаях, для неспецифической боли в спине и боли во время схваток, ученые отказались делать какие-либо выводы из-за сильных противоречий в проанализированных данных или резко недостаточного их количества. Наконец, в 5 случаях они сообщили, что метод работает или по крайней мере может работать — это касается тошноты и рвоты, спровоцированных химиотерапией при лечении рака; детского энуреза; тошноты и рвоты после операций; головной боли неизвестного происхождения и боли в спине при беременности. Удивительно, но не удалось подтвердить эффективность акупунктуры для ряда состояний, при которых вообще-то должно хорошо действовать самовнушение, — например, депрессии или отказа от курения.

Важно понимать, что исследования эффективности любого метода всегда обобщают данные лечения большого количества людей. Если акупунктура не помогла 90 участникам исследования из 100, то в исследовании будет сделан вывод о том, что она неэффективна. При этом невозможно отрицать, что из оставшихся 10 человек она могла кому-то и помочь (а кто-то мог выздороветь и сам). Говорить о том, что она вообще никак не воздействует на организм, было бы неправильно — на него даже таблетки плацебо влияют, а тут вон вообще иголки, вмешательство гораздо более заметное. Существуют исследования, показавшие, что эффективность акупунктуры серьезно зависит от ожиданий пациента и от того, насколько ему симпатичен врач (причем эти факторы влияют сильнее, чем разница между настоящей и фальшивой акупунктурой! [17]). Поэтому если человек верит в акупунктуру — ей вполне можно пользоваться. Это относительно безопасно: научные публикации за период с 2000 до 2009 года описывают всего 95 серьезных осложнений и 5 смертельных исходов, вызванных акупунктурой [18]. В 4 случаях смерть была связана с проколом плевральной полости легкого: в этом случае развивается пневмоторакс, наступает удушье, и человека не всегда удается спасти. Последний пациент умер в результате возникновения аорто-дуоденальной фистулы, то есть отверстия между аортой (это самый крупный кровеносный сосуд нашего тела) и двенадцатиперстной кишкой. Его смерть была быстрой, но мучительной [19]. Я не буду описывать ее подробно, потому что первоначальный пафос данного абзаца заключался как раз в том, что я совершенно не пытаюсь пропагандировать полный отказ от акупунктуры среди людей, которых она вдохновляет. В конце концов, недаром же эта древняя, красивая и таинственная практика внесена в Список нематериального культурного наследия человечества ЮНЕСКО, наряду с такими важными вещами, как соколиная охота, танец фламенко, театр теней, монгольская каллиграфия и якутский героический эпос «Олонхо».