Книга: В интернете кто-то неправ!

Что это, Бэрримор?

Что это, Бэрримор?

Когда мы оцениваем степень научной обоснованности какой-либо медицинской практики, желательно проанализировать два аспекта.

1. Может ли методика быть объяснена в рамках существующей научной парадигмы, без привлечения дополнительных загадочных сущностей?

2. Подтверждают ли исследования на пациентах, что методика работает более эффективно, чем плацебо?

Чтобы далеко не ходить за примерами, вспомним прошлые главы — благо там и ссылки на исследования уже есть. Гомеопатия высоких разведений, типа оциллококцинума, начисто проваливает этот тест по обоим пунктам. Ее эффект не может быть объяснен без привлечения не подтвержденных наукой концепций типа «памяти воды» (отдельный вопрос — какая память воды может остаться в сухих сахарных шариках?), и в клинических испытаниях она показывает ровно такую же эффективность, как плацебо. Антиретровирусная терапия против ВИЧ такой тест благополучно проходит: ученые знают, как именно действуют лекарства (например, зидовудин похож по химическому строению на тимидин, строительный блок ДНК; обратная транскриптаза ВИЧ работает более небрежно, чем человеческие ферменты, и во время строительства вирусной ДНК запросто может случайно использовать молекулу лекарства, после чего синтез обрывается), и многократно сравнивали эти лекарства с плацебо, получая реальные, измеримые преимущества, такие как снижение вирусной нагрузки и увеличение продолжительности жизни.

Акупунктура занимает промежуточное положение между этими двумя крайними вариантами. Не то чтобы у нее совсем не было механизмов объяснения, основанных на научных, а не на эзотерических концепциях, но гипотезы разнообразны, подчас противоречивы и довольно слабо обоснованы. Не то чтобы акупунктура всегда показывала нулевые результаты в клинических испытаниях, но эффективной она оказывается для небольшого числа состояний и, как правило, не во всех исследованиях. Особенно мило, что во многих работах не обнаруживается разницы между «настоящей» акупунктурой, когда иглы вводят в определенные точки с красивыми китайскими названиями, и «фэйковой», когда иглы вводят вообще куда попало.

Типичное объяснение эффекта акупунктуры (в данном случае я цитирую Фізіологічний журнал НАН України, чтобы понимать, как ее воспринимают постсоветские исследователи) формулируется примерно следующим образом [3]. В организме есть энергия Ци. Она циркулирует по каналам (меридианам). Акупунктурные точки — это зоны для доступа внешней энергии Ци к внутренним органам, а каналы формируют сложную сеть между поверхностью тела и внутренними органами. При нарушении циркуляции энергии человек заболевает. Стимулирование акупунктурных точек влияет на движение энергии. Иногда можно встретить [4] завораживающе красивые наукообразные пассажи, например: «Известные в рефлексотерапии «меридианы» являются пространственным решением системы уравнений, задающим векторное поле потока энергии метаболизма»[31]. Вопросы есть?

Вопросы остаются. Сторонники акупунктуры в большинстве своем не сомневаются, что точки и меридианы существуют в реальности. Врачи, практикующие акупунктуру, из поколения в поколение стремятся найти для ее ключевых понятий какое-либо анатомическое или физиологическое объяснение. Например, в 1980 году в «Американском журнале китайской медицины» вышел небольшой обзор существовавших на тот момент представлений [5]. Из него следовало, что акупунктурные точки могут находиться над зоной вхождения двигательного нерва в мышцу; над зоной, где происходит объединение поверхностных нервов; просто над поверхностным нервом или нервным сплетением. Рассматривались данные о том, что при более глубоком погружении иглы в акупунктурную точку она во многих случаях проходит через глубоко расположенные нервы (звучит жутковато). Проводилась аналогия между акупунктурными точками и триггерными зонами мышц (участками их гиперреактивности; это чуть более научное понятие, чем акупунктурная точка, но тоже небесспорное [6]). Наконец, с большим энтузиазмом обсуждалась идея о том, что акупунктурные точки могут располагаться над перфорантными венами (небольшими сосудистыми перемычками между глубокой и поверхностной веной). Приводился аргумент: при исследованиях мертвых младенцев удалось продемонстрировать, что число перфорантных вен хорошо коррелирует с числом акупунктурных точек в соответствующей области (хорошо, что художнику не пришло в голову рисовать иллюстрацию к этому предложению). Версия о связи этих структур, отмечал автор, хорошо объясняет, почему акупунктура помогает не всем: такие вены у разных людей расположены в разных местах. Вскользь и с сомнением затрагивался вопрос о том, что поверхность кожи на месте акупунктурной точки вроде бы может обладать пониженным электрическим сопротивлением (эта гипотеза позже позволила изготавливать и продавать «приборы для поиска акупунктурных точек», хотя толком подтвердить ее так и не удалось [7]).

Это далеко не исчерпывающий перечень представлений о природе акупунктурных точек, сформированных на заре научных исследований метода: мне попадались еще десятки версий разной степени проработанности. Но и из этого описания видно, что в 1980-е никакой ясности не было. Пускай бы даже выяснилось, что да, действительно, весь смысл в том, чтобы иголка задела перфорантную вену (или нерв, или мышцу). Почему это должно привести не к внутреннему кровоизлиянию (или повреждению нерва, или спазму мышцы), а к выздоровлению от того или иного заболевания (практически какого угодно, от бесплодия до глаукомы, лишь бы выбрать правильную точку), остается непонятным. Это само по себе нормально: в любой области медицины исследователи сегодня ориентируются принципиально лучше, чем 30 лет назад. Распространяется ли это утверждение на акупунктуру? До некоторой степени да: современные объяснения по крайней мере стали менее расплывчатыми [8]. Как и в прошлом абзаце, я сознательно выбрала статью из журнала, максимально лояльного к акупунктуре. Ее автор говорит об акупунктурных точках как о зонах, богатых нервными окончаниями, а в разговоре о меридианах приплетает анатомическую структуру под названием primo-vascular system — у нее нет ни устоявшегося перевода на русский, ни полноценного научного признания, но есть несколько исследователей, которые вроде как видели какие-то дополнительные сосудики, не относящиеся ни к кровеносной, ни к лимфатической системе, и публикуют об этих сосудиках исследования в акупунктурных журналах.

Что касается физиологических основ акупунктуры, то даже в лояльном к ней журнале автор все же признает, что универсального объяснения механизмов ее работы по-прежнему не существует. Впрочем, он предлагает множество версий, которые способны объяснить эффект акупунктуры частично. Во-первых, введение игл может способствовать выработке эндорфинов (это вполне правдоподобно, они вон даже под действием плацебо выделяются). Во-вторых, локально улучшает кровообращение (тоже логично). В-третьих, обсуждаются различные рефлекторные пути: воздействовали на акупунктурную точку — сигнал пошел в центральную нервную систему — сработала рефлекторная дуга — сигнал повлиял на иннервацию внутренних органов (это теоретически возможно, хотя и не очень понятно, в чем биологический смысл формирования рефлекторной дуги, способной, допустим, замедлить перистальтику желудка после укола в определенную точку на животе). Также заявлено, что иглоукалывание изменяет уровень серотонина, дофамина и других нейромедиаторов в мозге, а еще влияет на активность гипоталамуса, а следовательно, на эндокринную систему. Звучит великолепно. Идем читать исследование про серотонин [9], на которое ссылается автор. Это теоретический обзор в еще одном акупунктурном журнале за 1997 год. Там про серотонин три предложения: мол, когда втыкают иглу в правильную точку, то импульсы поступают в задние рога спинного мозга, а потом в головной — в ретикулярную формацию и мезолимбическую систему, — где непосредственно влияют на нисходящие серотонинэргические пути. На этом объяснение заканчивается, но зато приводится ссылка [10]. Она ведет на еще одно исследование в акупунктурном журнале, уже 1989 года. Это исследование поразительным образом не удается найти. Вообще. Даже абстракт. Ни в PubMed, ни в Google Scholar, ни в других системах поиска по научным публикациям, ни непосредственно на сайте названного журнала. Найти его не могу не только я, но и старшие товарищи, обладающие доступом к профессиональным базам данных; они подтвердили мне, что такую статью, по-видимому, в интернет никто никогда не выкладывал (редчайшая ситуация, второй случай в моей практике). Я с горя посмотрела еще пару работ, которые на эту статью ссылаются (это единственное, что удавалось обнаружить в ходе поиска), но ясности это не добавило. В принципе, можно было и не заморачиваться: сам тот факт, что статья опубликована в 1989 году, уже делает ее не лучшим источником для знакомства с современной нейрофизиологией.

Как ни странно, тот факт, что обзор ссылается на пустоту, не делает его автоматически неправильным. Если поискать данные о взаимосвязи серотонина и акупунктуры, не пользуясь предложенными ссылками, то находится вполне себе экспериментальное исследование аж на целых 16 крысах [11], каждой из которых вживили в мозг (в прилежащее ядро) канюлю, позволяющую при жизни оценивать уровень серотонина. После этого половине крыс вводили иглы в акупунктурные точки Шень Шу (это на спине, на уровне поясницы). Контрольная группа получала иголки не в настоящую точку, а куда-нибудь по соседству. Получилось, что у крыс, которым вводили иголки в правильное место, уровень серотонина повышался более чем в полтора раза, а у крыс, которым вводили иголки в неправильное место, — практически нет.

В общем, какие-никакие данные о том, что акупунктура вроде как может работать, хотя и весьма отрывочные, у человечества есть. Но само по себе обсуждение механизмов не дает ответа на вопрос об эффективности метода при лечении конкретных заболеваний. Для этого нужно смотреть на клинические исследования.