Книга: Основы биоэтики

4.1. Трансплантация органов и тканей человека: история и современность

4.1. Трансплантация органов и тканей человека: история и современность

Трансплантация органов и тканей человека — замещение отсутствующих у больного или каким-либо образом поврежденных органов или тканей, основанное на заборе органов и тканей у донора или трупа человека, их типизировании, консервации и хранении и осуществляемое посредством проведения хирургической операции. При этом следует иметь в виду, что органы и ткани человека – это анатомические образования, не определяющие отличительных черт личности. Донор органов и тканей человека – лицо, добровольно отдающее свои анатомические образования для пересадки больным людям. Реципиент — лицо, которому с лечебной целью пересаживают органы или ткани человека.

В 1967 г. К. Бернард (ЮАР) произвел первую в мире пересадку сердца. В 1968 г. были сделаны еще 101 подобные операции. «Трансплантационная эйфория» началась.

Исследователи медицины выделяют в истории трансплантации ее начало или донаучный (ненаучный) этап и этап собственно научной трансплантации.

Ведущей идеей донаучного этапа трансплантации, которая остается значимой и для современной медицины, является идея переноса жизни. В древних языческих культурах за субстанцию жизни принималась кровь. Возникновение болезни связывали с ослаблением жизненных сил в крови, и поддержание этих сил осуществлялось с помощью вливания здоровой крови. Летопись врачевания и знахарства полна историями переливания крови от животных, младенцев людям пожилого возраста с целью омоложения. Римский поэт Овидий (43 до н. э. – 18 н. э.) в мифологическом эпосе «Метаморфозы» рассказывает, что Медея, вливая старцу Пелию кровь овцы, возвращает ему юность[33].

Переливание крови как научный метод возник из «магии крови»[34]. Доктор И. Т. Спасский в 1834 г., принимая участие в обсуждении метода переливания крови во время родов, писал: «Вводимая в сих случаях (потеря крови при родах) в вену кровь, вероятно, действует не столько своим количеством, сколько живительными свойствами, возбуждая деятельность сердца и кровеносных сосудов»[35].

Переливание крови в истории трансплантации, как обеспечение переноса жизни, является логическим и конкретно-историческим началом теории и практики пересадки органов и тканей. Развитию современной проблемы трансплантации органов послужило оригинальное открытие русских хирургов – переливание трупной крови. Это стало толчком к созданию первого советского законодательства о праве изъятия у трупов крови, костей, суставов, кровеносных сосудов и роговиц». Первое в мире отделение по заготовке трупной крови в НИИ им. Н. В. Склифассовского явилось прообразом «банка органов», созданного впоследствии в США.

Историки медицины определяют этап собственно научной трансплантации XIX веком. Первые исследования связывают с итальянсим врачом Баронио и немецким врачом Райзиндером. Особое значение в этот период имеет деятельность русского хирурга и анатома Н. И. Пирогова[36] по созданию костнопластической хирургии.

На начальном этапе, собственно научной трансплантации, согласно исследователям Г. С. Азаренко и С. А. Поздняковой, трансплантация предполагала удаление хирургическим путем патологических изменений тканей и аутотрансплантацию. Следующий шаг был связан с собственно гомотрансплантацией, т. е. заменой утратившего функциональность органа новым от другого организма того же вида (будь то почка, сердце, легкие). Значимыми вехами этого периода являются экспериментальные пересадки почки А. Карреля; первая ксенотрансплантация (пересадка в пределах разных классов и видов) почки (от свиньи) Ульмана (1902); первая в мире пересадка кадаверной (от трупа) почки – аллотрансплантация Ю. Вороным (1931); первая имплантация искусственного сердца В. П. Демиховым (1937); первые успешные пересадки почки от живых доноров в клинике Д. Хъюма (1952); разработка действующей модели искусственного сердца для клинических целей У. Колффом и Т. Акуцу (1957); первая в России успешная пересадка почки в клинике Б. Петровским (1965); первая трансплантация поджелудочной железы В. Келли и Р. Лиллихей (1966); первая успешная трансплантация печени Т. Старзи (1967); первая в мире пересадка сердца от человека к человеку К. Бернардом (1967); публикация «гарвардских» критериев «смерти мозга» (1967); организация Евротрансплантата для обмена органами по тестам гистологической совместимости В. Роодом (1967); создание научно-исследовательского института трансплантации органов и тканей Академии медицинских наук СССР Г. Соловьевым (1967); трансплантация комплекса сердце-легкое Б. Рейтсом (1981); первая успешная трансплантация легкого Д. Купером (1983); первая в России успешная пересадка сердца в клинике В. Шумаковым (1986); присуждение Д. Томасу Нобелевской премии за работы (1957–1989) по трансплантации костного мозга (1990 г.); принятие Верховным Советом Российской Федерации Закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992). Для развития трансплантации в Беларуси важное значение имеют такие вехи, как первая трансплантация почки в Республике Беларусь (1974), первая трансплантация костного мозга в Республике Беларусь (1993), первая трансплантация стволовых клеток человека в Республике Беларусь (1997).

Каждый вид трансплантации отличается от другого не только средствами и методами пересадки, но и этическими проблемами.

При пересадке органа от живого донора речь идет об изъятии только тех органов или тканей, без которых донор в состоянии продолжать полноценную жизнь. Наиболее часто заимствуется почка, проводятся также операции по пересадке части печени и др. Безусловно, донор идет на определенный риск, связанный, во-первых, с самой операцией по изъятию органа и, во-вторых, с возможностью таких нежелательных последствий, которые могут обнаруживаться спустя месяцы и даже годы после операции.

Основные проблемы, возникающие при пересадке от живого донора, связаны с тем, в какой мере и каким образом может быть гарантировано подлинно добровольное согласие донора. Не может считаться добровольным согласие, даваемое по принуждению. Спорным считается согласие, при котором донор получает вознаграждение, а проще говоря, продает свой орган. Коммерческое использование органов запрещено, но, тем не менее, известно, что в ряде стран мира такая практика имеется.

Целый спектр моральных и юридических проблем появляется в связи с изъятием и пересадкой органов и тканей от умершего донора. Прежде всего необходимо конкретизировать понятие «умерший донор». Согласно традиционным критериям, смерть констатируется при необратимом прекращении работы сердца и легких. Но какой же смысл пересаживать нежизнеспособные органы? А если эти органы жизнеспособны, то можно ли признать человека умершим? Эти вопросы возникли сразу после первой пересадки сердца южноафриканским медиком.

Использование органов умерших доноров стало возможно после того, как был узаконен новый критерий смерти – смерть мозга — после наступления смерти мозга в течение нескольких дней еще можно искусственно поддерживать вегетативные функции организма, в частности, работу сердца, легких, печени.

Трансплантология ставит медиков перед сложнейшей в моральном отношении ситуацией. С одной стороны, они должны делать все возможное для спасения жизни пациента, с другой – чем раньше начнутся манипуляции по забору из его тела органов и тканей, тем большая вероятность того, что их пересадка будет успешной.

Как бы то ни было, для разрешения коллизии между необходимостью бороться за жизнь умирающего и необходимостью скорее получить органы для пересадки принимаются специальные меры. Согласно Закону Республики Беларусь «О трансплантации органов и тканей человека» (ст. 10) изъятие у трупа органов и тканей для трансплантации возможно только в случае необратимых потерь функции головного мозга (смерти мозга), зафиксированных консилиумом врачей.

Особые дискуссии вызывают как среди специалистов, так и среди всех, кто интересуется проблемами трансплантологии, две юридические модели забора органов от трупных доноров: «презумпция согласия» (неиспрошенное согласие) и «испрошенное (информированное) согласие».

Первая юридическая модель «презумпция согласия» (неиспрошенное согласие) предполагает, что забор и использование органов из трупа осуществляется, в случае, если умерший при жизни не высказывал возражений против этого, или, если возражения не высказывают его родственники. Отсутствие выраженного отказа трактуется как согласие, т. е. практически каждый человек автоматически превращается в донора после смерти, если он не высказал своего отрицательного отношения к пересадке органа. «Презумпция согласия» является одной из двух основных юридических моделей регулирования процедурой получения согласия на изъятие органов от умерших людей.

Вторая юридическая модель – «испрошенное (информированное) согласие», означает, что до своей кончины умерший явно заявлял о своем согласии на изъятие органа, либо член семьи четко выражает согласие на изъятие в том случае, когда умерший не оставил подобного заявления. Доктрина «испрошенного информированного согласия» предполагает определенное документальное подтвержденное «согласие». Примером подобного документа являются «карточки донора», получаемые в США теми, кто высказывает свое согласие на донорство. Доктрина «испрошенного (информированного) согласия» принята в законодательствах по здравоохранению США, Германии, Канаде, Франции, Италии.

Специалисты, как правило, считают принцип «презумпции согласия» является более эффективным, т. е. более соответствует целям и интересам клинической трансплантации, а процесс получения согласия на изъятие органов является основным фактором, сдерживающим развитие (расширение) донорства.

Прямое обращение врачей к пациенту или его родственникам («испрошенное согласие») в силу культурно-исторических особенностей ряда стран, как правило, ответного движения не вызывает, но в то же время принятие врачом решения о «неиспрошенном согласии» в условиях почти полной неинформированности населения по правовым вопросам органного донорства может иметь в дальнейшем негативные последствия для должностного лица со стороны родственников умершего.

В современной медицине продолжается процесс расширения показаний к различным видам пересадок, что является следствием «дефицита донорских органов», (в любой момент времени приблизительно 8000—10 000 человек ожидают донорский орган). Это заставляет специалистов-трансплантологов искать дополнительные источники донорского материала (путем определения «момента смерти», «ранней констатации смерти мозга», выявления «потенциальных доноров» и т. д.).

Некоторой гарантией справедливости при распределении донорских органов является включение реципиентов в трансплантологические программы, которые формируются на базе «листа ожидания», и где «равные права» реализуются через механизм выбора по медицинским показаниям, тяжестью состояния пациента-реципиента, показателям иммунологической или генотипической характеристики донора. Программами также предусмотрен обмен донорскими трансплантантами трансплантационных объединений. К известным трансплантационным центрам относятся Евротрансплантант, Франс-трансплант, Скандиотрансплант, Норд-Италия-трансплант и др. Оценивая такую систему распределения органов как гарантию от всевозможных злоупотреблений, рекомендации по созданию «системы заготовки донорских органов на региональном или национальных уровнях» оценивается как одно из общих этических правил.

Либеральная позиция биоэтики по отношению к трансплантологии сводится к обоснованию, трансплантации как нового направления в медицине. Расширение практики трансплантации связывается с преодолением «мифического отношения к сердцу как вместилищу души» и символу человеческой идентичности, с преодолением отношения к смерти как «переходному состоянию». Успех трансплантологии возможен только в условиях «развитого и подготовленного общественного мнения, признающего безусловность гуманистических ценностей по всему кругу вопросов практики трансплантации органов». Среди безусловных гуманистических ценностей особо выделяются добровольность, альтруизм, независимость.

Особое место в либеральной биоэтике занимает понятие «анатомические дары». Подчеркивая дарственность, т. е. безвозмездность анатомических даров, либеральная биоэтика пытается преодолеть и исключить возможные экономические мотивы данного поступка. Включение любой формы экономического расчета означает потерю ценностно-значимого, нравственного статуса дарения. Тем не менее, либеральная биоэтика представлена и попытками объединения экономической выгоды и гуманности.

Гуманность целей трансплантации не вызывает сомнений, но средства ее реализации, предполагающие экономические отношения по типу «купли-продажи», включая и их формы, с неизбежностью умаляют ее этический смысл.

Консервативно-христианская позиция, которую выразил профессор богословия В. И. Несмелое, основана на положении, что физическая смерть – не столько переход в новую жизнь, сколько «последний момент действительной жизни». Понимание смерти как последней стадии жизни, как личностно значимого события, отношение к которому – это область человеколюбия, область собственно нравственного отношения между человеком умершим и человеком живым, в частности, между умершим больным и врачом как субъектом нравственных отношений. В христианстве мертвое тело остается пространством личности. Почтение к умершему непосредственно связано с уважением к живущему. Утрата почтения к умершему, в частности, нанесение повреждений телу, влечет за собой, потерю уважения к живущему.

Отдельным специфическим направлением трансплантации органов и тканей сегодня является нейротрансплантация. Термином «нейротрансплантация», оставляя в стороне аспекты аутотрансплантации нервных стволов в восстановительной нейрохирургии как отдельное клиническое направление, обозначается трансплантация адреномедуллярной ткани надпочечника или эмбриональной мозговой ткани в центральную нервную систему (головной или спинной мозг).

В клиническом диапазоне такая трансплантация может помочь целому ряду патологических состояний: болезнь Паркинсона, детский церебральный паралич, хорею Хантингтона, мозговую дегенерацию, последствия черепно-мозговой травмы, апаллический синдром, эпилепсию, микроцефалию, рассеянный склероз, торсионный спазм, олигофрению, синдром Дауна, шизофрению, болезнь Альцгеймера, сирингомиелию, травматическую болезнь спинного мозга, болевые синдромы[37].

В марте 1983 г. кубинские врачи пересадили четырем больным паркинсонизмом эмбриональную мозговую ткань от абортированного человеческого плода в возрасте 9—13 недель. Следом гомотрансплантацию эмбриональной ткани мезенцефалона осуществили нейрохирурги во многих странах мира. Только до 1991 г. было выполнено около 100 таких операций. Однако использование в качестве трансплантата эмбриональной человеческой ткани столкнулось с определенными морально-этическими проблемами, которые стали предметом обсуждения на многочисленных съездах и симпозиумах по трансплантации. И даже в тех странах, где нет закона о трансплантации, врачи их проводят, руководствуясь международными положениями, принятыми Всемирной Медицинской Ассоциацией, в особенности «Хельсинской декларацией: Рекомендации для врачей, проводящих биомедицинские исследования на человеке», принятой 18-й Всемирной медицинской ассамблеей.

Важным этическим документом, регламентирующим трансплантацию, является «Декларация относительно трансплантации человеческих органов», принятая 39-й Всемирной медицинской ассамблеей (Мадрид, 1987), а «Положение о трансплантации фетальных тканей», принятое 41-й Всемирной медицинской ассамблеей (Гонконг, 1989), регламентирует трансплантацию, в том числе и нейротрансплантацию, с использованием фетальных (эмбриональных) тканей.

Трансплантация органов от человека к человеку – это одно из самых выдающихся достижений современной медицины.

Трансплантология, как наука, лишь в последние три десятилетия перешла от экспериментального к клиническому этапу своего развития, но уже сегодня старая мечта человечества о замене поврежденных или заболевших органов новыми покинула область фантастики и разрабатывается во многих промышленно развитых странах.

К настоящему времени в мире насчитывается более полутора тысяч трансплантационных центров, в которых выполнено около четырехсот тысяч пересадок почки, более сорока тысяч пересадок сердца, свыше пятидесяти тысяч пересадок печени, более семидесяти тысяч пересадок костного мозга. Проводятся также операции по пересадке комплекса «сердце-легкое» и трансплантация поджелудочной железы.

Естественно, что развитие клинической трансплантологии, имеющее целью оказание медицинской помощи ранее неизлечимым пациентам, увеличивает потребность в донорских органах, а количество их ограничено. В то же время постоянно увеличивается число пациентов, ожидающих пересадку органа.