Книга: Основы биоэтики

2.4.4. Право на риск и ошибку

2.4.4. Право на риск и ошибку

Врач не только имеет право на свободу, он «обречен» на свободу действий. Проявляется это, в частности, в праве на риск, который присутствует в деятельности врача практически постоянно. Обусловлено это тем, что природа заболевания по своему содержанию всегда богаче знаний медицины о ней. Врачебный риск — это необходимость принятия решения и совершения осознанного ответственного выбора в экстремальных лечебных ситуациях.

Риск может быть:

• оперативным — связанным с профессиональными навыками и опытностью либо неопытностью врача (в этом случае он отражает уровень знаний и возможностей медицины);

• этическим, отражающим область межличностных отношений врача с больными, с их близкими, самооценку врачом своих возможностей и способностей;

• рассчитанным — в случае, когда методы диагностического или лечебного воздействия тщательно проанализированы и врач выбирает тот метод, который связан с меньшим риском и большей эффективностью медицинского вмешательства.

«Этический риск» сводится к минимуму, если пациент предельно объективно информирован о действительном и возможном риске операции для его жизни и если сокращен до минимума «оперативный риск», т. е. операции такого рода проводятся на уровне высших достижений клинической медицины. Понятие риска близко, но не тождественно понятию «опасность», которое характеризует объективную жизненную ситуацию саму по себе; понятие риска отражает субъективное отношение врача к опасной жизненной ситуации.

Оценка риска в клинической практике и отношение к нему врача – важнейший аспект проблемы морального выбора в современной медицине. В случаях, когда психическое, соматическое или возрастное состояние пациента не позволяет врачу собрать более полную информацию о причинах, обстоятельствах заболевания, отягощенности организма пациента наследственностью, действия врача могут принимать «произвольный», случайный характер, и возможность риска увеличивается. Поэтому выбор оптимальных решений в клинической медицине все больше требует учета, оценки степени риска, сопровождающего применение современных методов врачевания. Традиционно проблема риска наиболее тесно связана с хирургией: «оперативный риск», который, к сожалению, сопровождается определенным процентом смертности, существует при любой хирургической операции. Сегодня имеется тенденция распространения хирургических методов лечения на многие разновидности патологии, которые раньше считались терапевтическими. Такая тенденция, связанная с одновременным возрастанием риска при операциях, даже получила название хирургической агрессии. И теперь нежелательный риск, сопровождавший раньше в основном хирургическое вмешательство, имеется и в терапевтических областях, представители которых еще не привыкли к соответствующей бдительности. Так, большую тревогу вызывает рост осложнений медикаментозного лечения – ятрогений [113]. Новые вопросы возникают и в связи с высоким риском некоторых современных диагностических методик исследования. Поэтому, отступая в некоторых случаях от буквы заповеди «не навреди», биоэтика подтверждает значение ее духа и противостоит повышенной рискованности методов врачевания на современном этапе. Как конкретно-деонтологическое указание норма «не навреди» «санкционирует» риск диагностического или лечебного воздействия только в том случае, когда он хорошо рассчитан – «рассчитанный риск», и врач выбирает тот из двух конкурирующих методов, который связан с меньшим риском, или вообще отказывается от вмешательства. Что касается таких «агрессивных» методов лечения, как применение иммунодепрессантов в трансплантологии, химиотерапии и лучевой терапии в онкологии, тетурама в наркологии, то с этической точки зрения риск от их последствий не является неожиданным и поэтому тоже может считаться «рассчитанным».

Проблема риска тесно связана с проблемой новаторства в медицине, когда риск особенно трудно рассчитать. Дерзание, предпочтение большего риска во имя большего блага – без этого не может быть научного творчества и прогресса. Однако врачу-новатору каждый его смелый шаг, связанный с первым применением принципиально нового средства лечения, дается нелегко и сопровождается мучительными раздумьями в таких ситуациях, которые никто не может облегчить или взять на себя. Это подлинное моральное одиночество. Драматизм, присущий врачеванию, достигает здесь своего апогея. Не случайно после неудачи одной из новаторских операций и смерти пациентки на операционном столе герой повести известного хирурга Н. М. Амосова говорит себе: «В последний раз, больше не буду. Пусть умирают без меня».

Вместе с тем право врача на риск часто порождает так называемые врачебные ошибки и ставит вопрос о праве на ошибку и степени ответственности за нее. В биоэтике определение врачебной ошибки и моральной ответственности врача имеет ряд подходов:

• причина врачебной ошибки может заключаться в необычайной сложности объекта, с которым имеют дело медики или же в резко возросшей активности современных методов лечения и диагностики, а также в прогрессирующей специализации медицины, поэтому врачебная ошибка не всегда зависит от личности врача;

• необходимо четко дифференцировать незнание и невежество: невежество врача должно вести к его дисквалификации, незнание может быть результатом добросовестного заблуждения;

• причинная связь между действиями (или бездействием) врача и ухудшением здоровья или даже смертью больного не означает еще виновности врача – это может быть и несчастный случай;

• если в моральном плане врачебные ошибки могут быть извинительны в силу объективных или субъективных обстоятельств – стесненных, неоптимальных условий деятельности врача, исключительной сложности самой врачебной профессии, то в юридическо-правовом отношении акцент обычно делается на виновность врача и, следовательно, его ответственность.

Анализ и изучение врачебных ошибок, их регистрация и систематизация должны быть основанием для развития научно-медицинской мысли.

С точки зрения биоэтики, врач всегда должен быть честным перед самим собой и признавать свои профессиональные ошибки. Этическая норма врача – быть непримиримым к профессиональным ошибкам. Поэтому, во-первых, как уже отмечалось, биоэтика требует каждый раз давать оценку собственной врачебной ошибке: даже если она не влечет за собой уголовной ответственности, врач не освобождается от моральной ответственности; во-вторых, отношение к профессиональным ошибкам коллег должно быть прямым и нелицеприятным. Причем такое принципиальное отношение в одних случаях должно играть роль обвинения, исполняя справедливую карающую функцию. В других – небезразличная и компетентная позиция коллег должна играть роль защиты: ведь иногда врач сам нуждается в нравственно-психологической реабилитации.

Понятию «врачебная ошибка» по своему содержанию близко понятие «несчастный случай». В клиническом смысле они означают разновидности неблагоприятных исходов лечения, неправильного врачевания; в морально-этическом и то, и другое – поражение врача в борьбе за жизнь и здоровье вверившегося ему пациента и, конечно, несчастье больного, его близких. Поэтому наличие в медицинской практике врачебных ошибок и несчастных случаев как неизбежных явлений, сопутствующих лечению, ни в коей мере не должно означать права врача на ошибку. Подобное право могло бы порождать профессиональную недобросовестность, за которой стоят обычно неправильные диагнозы основного и сопутствующих заболеваний, недооценка хирургического риска, запоздалое оперативное вмешательство и др. Тезис о «праве врача на ошибку» несостоятелен и с логической, и с мировоззренческой точки зрения. С точки зрения логики нельзя сущее выдавать за должное: профессиональные ошибки врачей случаются в силу неконтролируемых врачом обстоятельств, а не «по праву». С точки зрения мировоззренческой, если профессиональная деятельность врача заведомо ориентируется на ошибки, она утрачивает свою гуманистическую природу. Идея «права на ошибку» деморализует врачей, поэтому с позиции биоэтики отношение к профессиональным ошибкам должно быть непримиримым.