Книга: Путешествие хирурга по телу человека

Легкое: дыхание жизни

Легкое: дыхание жизни

В одном из отделений экстренной помощи, где мне довелось работать, была потайная дверь, ведущая на маленький задний двор. Туда на скорой помощи привозили уже умерших пациентов, вместо того чтобы с синими мигалками доставлять их к главному входу. Затем слышался тихий стук в дверь, на который выходил один из врачей больницы, фиксировал факт смерти и направлял тело в морг.

Фиксируя факт смерти, необходимо совершить лишь три действия: посветить фонариком в глаза и посмотреть, сузятся ли зрачки; проверить, не пульсирует ли сонная артерия на шее; послушать стетоскопом, нет ли дыхания. Проверка дыхания считается самой надежной. В эпоху Возрождения на губы человека клали перышко, чтобы посмотреть, циркулирует ли воздух в легких. В учебниках рекомендуется прослушивать дыхание в течение полной минуты, но я часто делал это дольше, боясь упустить последний вдох или слабый удар сердца. Но, как правило, мне достаточно посмотреть на мутную и сухую поверхность глаз, чтобы удостовериться в том, что человек мертв. Пустота зрачков тоже дает об этом подсказку. Взгляд в такие глаза напоминает взгляд в бездну.

Однажды ночью к нам привезли мертвого мужчину, спрыгнувшего с одного из эдинбургских мостов на проходящую ниже дорогу. В его медицинской карте, которую доставили нам позднее, говорилось, что мужчина недавно ходил к психиатру и тот отметил, что пациент пребывал «в хорошем настроении». Свидетели рассказывали, что перед прыжком мужчина не колебался: просто перекинулся через перила, словно нагнулся, чтобы поднять нечто важное.

Тело было обезображено: шея сломана в нескольких местах и искривлена, а язык распух. Однако крови из ран почти не просочилось: сердце остановилось практически сразу после удара. Я посветил фонариком в глаза погибшего и убедился в том, что зрачки не сужались, а свет не отражался от поверхности глазных яблок. Прижав пальцы к сонной артерии, я почувствовал нечто неожиданное: под кончиками пальцев я ощутил странное потрескивание. Убедившись в отсутствии у пациента пульса, я прижал стетоскоп к его грудной клетке и услышал такое же потрескивание. Я предположил, что его легкие разорвало; по всей вероятности, они буквально взорвались при ударе. Потрескивание вызывал воздух, который до этого был в легких, а теперь выходил наружу через другие ткани тела.

Жидкость и воздух должны находиться внутри тела отдельно друг от друга, как море и небо, разделенные горизонтом. Даже если вид глаз и отсутствие дыхания и пульса не до конца убедили меня в смерти пациента, этот факт неоспоримо о ней свидетельствовал. Пока я прослушивал дыхание, я думал о том, как чувствует себя человек, спрыгнувший с моста; какое бы чувство легкости и свободы овладело им, если бы сила притяжения и тьма отчаяния не тянули его вниз.

Легкие – это один из наименее плотных органов тела, так как они в основном состоят из воздуха. Английское слово «lungs» происходит от германского корня «lungen», образованного, в свою очередь, от другого индоевропейского слова со значением «свет».

Традиционная китайская, индийская и греческая медицина гласит, что в воздухе содержится невидимая энергия (называемая соответственно «ци», «прана» и «пневма»). С точки зрения нетрадиционной медицины, наши тела окутаны энергией, а легкие служат посредником между духовным и физическим. Как сказано в Евангелии от Иоанна, для греков главнейшим принципом был «logos», то есть «слово», которое оживало благодаря звукам, произнесенным человеком на выдохе. Даже в тех текстах, которые никогда не предназначались для чтения вслух, пунктуация часто расставлена так, чтобы читателю удобно было набирать воздух в легкие.

Ткань легких очень тонка и нежна. Мембраны внутри них увеличивают объем наполнения легких воздухом. Подобно листьям на деревьях, которые поглощают углекислый газ и вырабатывают кислород, легкие поглощают кислород и вырабатывают углекислый газ. Если растянуть все мембраны легких взрослого человека, они займут площадь более 90 квадратных метров, что сравнимо с общей площадью листьев на 15–20-летнем дубе. С помощью стетоскопа можно услышать, как поток воздуха проходит через эти мембраны; этот звук напоминает шелест листьев на легком ветерке. Вот что хотят услышать врачи, проверяя дыхание: легкость и свободную циркуляцию воздуха.

Врачи используют стетоскоп для обнаружения уплотнений в легких: если легочная ткань стала плотнее из-за опухоли или инфекции, вместо приглушенного шелеста воздуха врач услышит свист, свидетельствующий о заболевании. Стетоскопом также выслушивается «голосовой резонанс», то есть явно прослушиваемый звук голоса пациента, а также «бронхиальное дыхание», при котором воздух со свистом проходит через дыхательные пути. Эти звуки четко не прослушиваются через здоровую легочную ткань, но становятся явными при утяжелении и уплотнении этой ткани. Инфекции чаще, чем опухоли, приводят к появлению третьего звука, называемого «крепитация». Крепитация возникает, когда гной и слизь слепляют альвеолы друг с другом. Тысячи крошечных воздушных пузырьков слепляются и разлепляются во время дыхания, что звучит так, словно легкие обернули тонкой пузырчатой упаковкой.

Когда я думаю о легких, мне в голову приходят следующие ассоциации: легкость, воздушность и жизненная сила. Болезни лишают легкие легкости: они становятся балластом, который тянет человека в могилу.

Билл Дьюарт обратился ко мне с жалобой на кашель. Это был тот пустой кашель, который завершал каждое сказанное Биллом предложение днем и становился причиной толчков в ребра от его жены ночью. Билл носил кепку и ходил с тростью, но даже в свои 76 лет оставался сильным и работал сантехником. У него было лицо молодого мужчины, выражающее удивление, словно он недоумевал, как преклонный возраст так быстро к нему подкрался.

– Зачем мне бросать работу? – спросил он, когда я затронул тему его выхода на пенсию. – Чтобы сидеть дома весь день и быть под каблуком у жены?

– Сколько вы курите? – спросил я, заметив следы от смолы на пальцах его правой руки.

– Сорок сигарет в день на протяжении шестидесяти пяти лет, – сказал он. – И я бросать не собираюсь!

Когда он засмеялся, морщины на его щеках углубились.

– Сигареты! – сказал Дьюарт, покачивая перед моим лицом своим пожелтевшим пальцем. – Вы, врачи, только о них и говорите!

Я попросил его выдохнуть в спирометр, чтобы понять, насколько быстро он способен выпускать воздух из легких. Результат оказался ниже нормы в его возрасте, но курение все объясняло. После того, как я помог Биллу расстегнуть рубашку, я поместил свою левую руку на его грудную клетку со стороны спины и начал слегка постукивать по пальцам этой руки средним пальцем правой руки. Если легкие здоровы, при таком постукивании слышен звук, напоминающий стук по барабану в чехле: звучный, но мягкий, который отдается при этом в левую руку. Когда ткань легких уплотнена или заполнена жидкостью, звук при похлопывании похож на удары по ободу барабана: тупой и жесткий, без какой-либо отдачи.

Я не упустил из виду ни один сегмент его легких, и везде звук был полым. Я прошел по тому же самому маршруту, используя стетоскоп, и услышал лишь шелест листвы. Не было и намека на уплотнения в легких. Наконец, я попросил его сказать «девяносто девять», снова прослушивая те же самые участки: со всех сторон звук голоса был мягким и неразборчивым. Отсутствовали какие-либо призвуки, которые я ожидал услышать.

– Не думаю, что у вас инфекция дыхательных путей, – сказал я ему. – И сомневаюсь, что кашель вызван каким-то лекарством из тех, что вы принимаете.

Я перевел взгляд с его лица на запятнанные пальцы и добавил:

– Но я отправлю вас на анализы крови и флюорографию.

В пульмонологическом отделении у меня было два наставника. Первый придерживался возвышенных традиций клинических обследований. Он призывал нас учиться перкуссии легких, помещая монету под телефонный справочник. «Закройте глаза и стучите по справочнику, – говорил он. – Акустика над монетой будет слегка отличаться». Он считал обследование легких тонким искусством, которому нужно учиться на протяжении всей медицинской карьеры. Второй же полагал этот способ эквивалентным прощупыванию бугорков на черепе для определения гениальности человека или пробе мочи на вкус для определения уровня сахара. На самом первом семинаре он приложил флюорограмму к окну и сказал: «Вот так мы обследуем грудную клетку. С помощью флюорографии».

Флюорограмма Билла Дьюарта выглядела вполне нормально. Его трахея была прямой и заканчивалась разветвлением в форме буквы Y, каждая ветвь которого присоединялась к легким. Сами легкие были темными; в них не наблюдалось и намека на уплотнения, которые могли бы свидетельствовать об опухоли или инфекции. Может, они были слишком темными, что указывало на эмфизему, вызванную 65 годами курения. Сердце было нормального размера относительно грудной клетки, а очертания диафрагмы скорее четкими, чем размытыми. Кроме эмфиземы единственной патологией оказались наросты на ребрах со стороны правой руки.

– Вы когда-либо ломали ребра? – спросил я пациента.

– Да, – ответил он, погружаясь в воспоминания. – Но второй парень не так легко отделался.

– Честно говоря, я не вижу причины вашего кашля.

– Похоже, мне уже стало немного лучше, – сказал он.

Однако меня эти слова не убедили.

– Давайте попробуем начать пользоваться ингалятором. Я отправлю вашу мокроту в лабораторию, и мы с вами встретимся через неделю.

– Мне стало гораздо хуже, – сказал Дьюарт, когда в следующий раз пришел ко мне на прием. – И дело не только в кашле. Жена говорит, что я начал худеть. Я ем как конь, но не толстею.

Я снова принялся выстукивать каждый сегмент его легких, затем прослушал их стетоскопом и опять не выявил ничего необычного.

– И этот ингалятор – пустая трата времени, – добавил он.

– Еще рано делать выводы, – сказал я. – Лучше не прекращать его использование.

– Надеюсь, это не продлится слишком долго. А то от меня ничего не останется.

Я порекомендовал ему пить высококалорийные напитки, дал ему листок с диетическими рекомендациями, в котором было сказано есть шоколадные батончики в перерывах между приемами пищи и посыпать сыром каждое блюдо. Я также направил его на повторную флюорографию и написал пульмонологу с просьбой провести моему пациенту компьютерную томографию грудной клетки.

Повторная флюорограмма была выслана мне на e-mail на следующий день: по мнению радиолога, ждать, когда снимок придет по обычной почте, было бы опасно. «По сравнению с предыдущим снимком наблюдается расширение средостения и небольшая деформация правого главного бронха, что предположительно говорит о лимфаденопатии под килем трахеи, – писал радиолог. – Рекомендовано последующее обследование путем компьютерной томографии».

Упомянутый радиологом «киль» – это место, в котором трахея разделяется на два бронха, каждый из которых подходит к одному из легких. Слово «киль» используется для описания тех частей тела, в которых две наклонные поверхности соединены центральным хребтом, подобно тому как на корабле киль объединяет две наклонные поверхности днища. В организме есть еще два киля: первый находится в мозгу, там, где дугообразная полоска ткани соединяет два полушария; второй расположен во влагалище, где уретра примыкает к его стенке.

Киль – это наиболее чувствительная часть дыхательных путей человека: именно там в первую очередь могут застрять кусочки пищи, например орех или комок любой другой еды, попавшие в трахею. Киль не может не быть чувствительным, потому что все, что попадает в легкие, должно быть немедленно извлечено оттуда с помощью кашля. В противном случае может развиться инфекция или человек рискует задохнуться. Отек вокруг киля вызывает непрекращающийся кашель, так как тело всячески пытается избавиться от раздражителя. Радиолог предположил, что лимфатические узлы под килем мистера Дьюарта увеличились, из-за чего форма дыхательных путей исказилась.

Компьютерная томография подтвердила увеличение лимфоузлов вокруг окончания трахеи Билла, а также в той области, где воздухоносные пути, артерии и вены входят в легкие и выходят из них. Лимфатические узлы здесь дренируют жидкость из тканей легких, и их увеличение говорит о том, что в них делятся опухолевые клетки. Однако были и другие варианты: инфекция или какая-нибудь необычная реакция иммунной системы. Чтобы узнать наверняка, Билла следовало направить на биопсию.

Если вы подышите на руку открытым ртом, то ваше дыхание будет теплым и влажным. Если вытянете губы в трубочку и подуете, то дыхание окажется прохладным. В эпоху Возрождения считалось, что душа наиболее плотно примыкает к телу именно в области губ. В конце концов, именно в этом месте дыхание жизни входит в организм и покидает его. Факт того, что температура дыхания меняется лишь изменением положения губ, был когда-то неоспоримым доказательством жизненной силы дыхания. Правда же немного более прозаична: вытягивание губ в трубочку помещает воздух под давление; повторное расширение этого воздуха, находящегося под давлением, забирает тепло с руки, охлаждая ее.

Когда вы делаете вдох носом, воздух проходит через костные складки носовых раковин. Там воздух замедляется, нагревается и увлажняется по пути в носоглотку. Затем он направляется вниз, в хрящи гортани, и проходит между ложными и истинными голосовыми связками. Те части, которые превращают дыхание в голос, имеют замысловатые названия: зерновидный хрящ, рожковидный хрящ и черпаловидный хрящ, а также клиновидный бугорок и черпалонадгортанная складка.

Мышцы гортани контролируют напряжение всех этих элементов, придавая голосу определенную высоту в различных ситуациях, будь то крик помощи или исполнение арии. Пройдя через голосовые связки, поток воздуха спускается еще на 12–15 сантиметров по направлению к килю трахеи, а затем разделяется на два потока, каждый из которых поступает в правое и левое легкое.

Правое легкое больше левого из-за несимметричного положения сердца в грудной клетке. Бронх, идущий к правому легкому, расположен более вертикально, из-за чего инородный предмет, попавший «не в то горло», например орех или пуговица, скорее всего, попадет именно в правое легкое. От корня каждого легкого (место, куда входят и откуда выходят главные сосуды) до похожих на листья мембран по периферии простираются бронхи. Бронхи с их разветвлениями часто называют «бронхиальным деревом». Их анатомия была тщательно изучена не просто потому, что дети часто вдыхают мелкие предметы, которые необходимо извлекать, но и для совершенствования хирургии. Чтобы вырезать продолговатую опухоль, корень легкого и бронхиальную ветвь, необходимо удалить как пораженную долю легкого, так и бронх, который обеспечивает ее кислородом.

Биопсия лимфатического узла подтвердила то, чего я так боялся: хотя первая флюорограмма была чистой, у Билла оказался рак легких. Расположение опухоли и тот факт, что она успела распространиться, означали, что операция бессмысленна. Врачам всегда сложно определить, каковы реальные размеры опухоли внутри органа, поэтому они часто употребляют словосочетание «опухолевая масса». Чем тяжелее становились легкие Билла, тем легче было его тело и выше голос. Поначалу он оставался в состоянии самостоятельно приходить ко мне в клинику, но уже через два месяца мне пришлось ездить к нему домой каждые две недели. Он держался как никогда мужественно. Во время наших консультаций он обычно держал в зубах сигарету, а из его ноздрей шел дым, как из труб какой-нибудь фабрики. Он решил, что бросать курить слишком поздно. Дым, клубящийся над его головой, придавал словам Билла форму и значимость.

С каждой неделей опухоль росла. Чем тяжелее становились легкие Билла, тем больше менялись звуки, которые я выслушивал в его грудной клетке. Я слышал свист воздуха в киле трахеи, а звук голоса, отдающийся в затвердевающих легких, был явным. Вскоре ему понадобился дополнительный кислород, чтобы передвигаться по дому. Кислород поступал через тонкие трубочки, которые огибали уши и вставлялись в ноздри. Так как кислород в доме курильщика становится опасным, Биллу все же пришлось бросить курить. Я спросил Билла, тяжело ли было ему бросить, на что он ответил: «Вообще не тяжело. Следовало сделать это давным-давно».

Диагноз Биллу поставили осенью, и уже к весне удобное кресло в его гостиной заменили на больничную койку. «Фантастика, док! – сказал он с улыбкой, демонстрируя мне пульт, который опускал и поднимал изголовье койки, чтобы сидеть или лежать. – Рак стоит того, чтобы полежать на такой!» Он засмеялся, но его жене весело не было.

Есть такие места, где известняковые тоннели под землей буквально дышат: они вдыхают жаркими днями и выдыхают прохладными ночами. Однажды днем, когда я зашел проведать Билла, его дыхание было холодным, размеренным и наполненным воспоминаниями о пребывании далеко под землей.

– Посмотрите туда, – сказал он, показывая на холм, где стояли по-весеннему зеленые деревья. – Вы знаете, что за теми деревьями?

Я посмотрел в ту сторону.

– Нет, отсюда мне не очень хорошо видно, – ответил я.

– Крематорий, – сказал Билл.

Через несколько секунд он добавил:

– Я не боюсь. Когда мне настолько тяжело дышать, что я не могу двигаться, я смотрю на дым, выходящий из его трубы, и думаю, что вовсе не плохо парить вот так над городом.

Ветер казался неощутимым и легким, как душа. О его существовании можно было догадаться, лишь взглянув на листья и дым, в клубах которого в тот день вился прах кого-то другого.