Книга: Зависимый мозг. От курения до соцсетей: почему мы заводим вредные привычки и как от них избавиться

Патологии личности

Патологии личности

Начнем с анализа крайних проявлений личности, чтобы понять, применимы ли к ним принципы обучения на основе вознаграждения. Расстройства личности часто описываются как дезадаптивное усиление тех же личностных черт, которые присущи и нормальному человеку, поэтому может быть полезно рассмотреть их, анализируя человеческую природу. Представьте, что вы берете какую-нибудь обычную характеристику личности и усиливаете ее в десять раз. При «выпячивании» какой-либо черты легче понять, что происходит. Подобно зависимостям, такие типы поведения повторяются снова и снова — до тех пор пока не начнут привлекать к себе внимание «нормальных» членов общества, поскольку ассоциируются с негативными последствиями.

Давайте будем исходить из предпосылки, что нормальное самовосприятие находится где-то в середине спектра возможных типов личности. Формирование такого самовосприятия позволяет предположить, что наше развитие в детстве происходило более-менее стабильно. С точки зрения обучения на основе вознаграждения это означает, что наши родители вели себя с нами довольно предсказуемо. За хорошие оценки нас хвалили, а за вранье или воровство наказывали. В годы взросления мы получали достаточно внимания и любви со стороны родителей. Они помогали нам подняться, когда мы падали и ушибались, заверяли нас в том, что мы умны (или, как говорили девочки-подростки, о которых упоминалось в главе 2, значимы), когда наши друзья сторонились нас в школе. Со временем у нас сформировалось устойчивое восприятие себя.

Теперь давайте представим человека, находящегося на одном краю спектра, надменного и преисполненного чувства собственной значимости, который, возможно, испытывал слишком сильную стимуляцию своего эго. Например, одного моего бывшего коллегу считали «золотым мальчиком» во время обучения в ординатуре и в начале карьеры. Когда бы я ни пересекался с ним, неизменным предметом обсуждения становился он сам. Мне приходилось выслушивать, какие статьи он опубликовал, какие гранты ему присудили (несмотря на жесткую конкуренцию!) и какой замечательный прогресс наблюдается у его пациентов. Я поздравлял его с достигнутыми успехами, и это поощряло его говорить о них снова при нашей следующей встрече. Триггер (увидел Джада) — поведение (поделился новыми успехами) — вознаграждение (получил поздравление). Что мне оставалось делать? Сказать ему, что он невыносим?

На этом же конце спектра находится так называемый нарциссизм, или «нарциссическое расстройство личности». Нарциссизм характеризуется постановкой целей на основе получения одобрения от окружающих, избыточной ориентацией на реакцию других людей (но только если эта реакция воспринимается как относящаяся к себе), усиленными попытками оказаться в центре внимания и стремлением вызвать восхищение окружающих. Причина развития нарциссизма не вполне ясна, хотя, по всей вероятности, некоторую роль играют генетические факторы[39]^,[40]. Если посмотреть на это с упрощенной точки зрения, опирающейся на принцип обучения на основе вознаграждения, то можно предположить, что с установкой «я умный» что-то пошло не так. Возможно, из-за безудержных родительских похвал, не соответствующих реальным заслугам («Все получили награду, а особенно ты!»), и отсутствия корректирующего наказания («У моего ребенка свой, особый путь») процесс обучения на основе вознаграждения получает чрезмерную стимуляцию и прочно закрепляется на уровне, превосходящем принятые в обществе нормы. Подобно человеку, генетически предрасположенному к алкогольной зависимости, у этого ребенка развивается вкус — нет, даже потребность — к похвале, которую не так-то легко удовлетворить. Ему необходим не алкоголь, а постоянное положительное подкрепление: «Скажите, что я вам нравлюсь, что я великолепен, сделайте это еще раз».

Теперь давайте переместимся на противоположный конец спектра. Что происходит, если у нас не развивается устойчивое самовосприятие, нормальное или чрезмерное? Эта недостаточность может стать причиной «пограничного расстройства личности». В последнем выпуске «Руководства по диагностике и статистическому учету психических расстройств» (DSM — V)[41] оно характеризуется рядом симптомов, включая такие, как «плохо определенное или неустойчивое самовосприятие», «хроническое ощущение опустошенности», «напряженные, нестабильные и конфликтные отношения с близкими людьми, сопровождающиеся недоверием, эмоциональной зависимостью и тревожащей обеспокоенностью реальным или воображаемым разрывом отношений», «страх отвержения и/или разлучения со значимыми людьми» и «заниженная самооценка».

В ординатуре по психиатрии этот список казался мне сложным для понимания. И сейчас вы увидите почему. Я не мог соединить вместе все эти на первый взгляд отдаленно связанные между собой симптомы. Когда пациенты приходили в клинику или в наше отделение экстренной психиатрической помощи, я доставал этот список критериев. Одни симптомы соответствовали этому диагнозу больше, другие — меньше. Медикаментозные методы лечения, которые мы практиковали, также не слишком помогали мне сориентироваться, когда я пытался свести вместе эту группу признаков. Указания по лечению были нацелены на облегчение симптомов: если пациент находился в депрессии, мы должны были лечить депрессию. При легкой степени психоза (в анамнезе имелся «легкий приступ психоза») следовало прописать нейролептик в низкой дозировке. Однако такое эпизодическое лечение не показывало высокой эффективности в лечении людей с пограничным расстройством. Расстройства личности — хронические заболевания, с трудом поддающиеся излечению. Во время обучения я услышал про реальный случай — микросимптом пограничного расстройства (своего рода медицинская байка, которая помогает поставить диагноз, но никогда не упоминается в истории болезни): пациент принес с собой в больницу плюшевого медведя. Как лечить взрослых с пограничным расстройством, которые в некотором смысле так и не доросли до формирования устойчивого самовосприятия и собственной идентичности?

Мои преподаватели передавали мне свои клинические знания и опыт с понимающим подмигиванием, словно говоря: «Удачи, солдат!» — как будто я отправлялся в бой, а они были закаленными в сражениях генералами. Среди их советов были такие, как «обязательно сохраняйте для них одно и то же время еженедельных визитов», «ничего не меняйте в интерьере своего кабинета», «если они будут звонить и просить о дополнительной встрече, будьте вежливы, но ни в коем случае не соглашайтесь!». Меня предупреждали: «они постоянно будут нарушать границы вашего личного пространства», «не позволяйте им этого делать!» Поработав с несколькими пациентами с пограничным расстройством личности, я начал понимать, о чем говорили мои преподаватели. Если я принимал звонок от взволнованного пациента, то потом он звонил мне все чаще и чаще. Если сеанс психотерапии затягивался дольше положенного времени, то в конце следующего сеанса они пытались его продлить. Мои пациенты с пограничным расстройством отнимали непропорционально большое количество времени и сил. На каждой встрече с ними я как будто шел по минному полю. Это действительно был бой, и я чувствовал, что проигрываю в нем. Я изо всех сил старался дистанцироваться и «держать оборону» — никакого продления сеанса, никаких дополнительных встреч вне расписания. Держите дистанцию!

Однажды, когда я слишком долго обдумывал прошедший сеанс с пациентом (я зациклился, сам того не осознавая), у меня в голове что-то щелкнуло. Как будто лампочка загорелась. Я задался вопросом: что произойдет, если в воспитании ребенка будет отсутствовать стабильность? Я взглянул на пограничное расстройство с точки зрения оперантного обусловливания. Что если детство человека с пограничным расстройством напоминало не стабильный поток предсказуемой обратной связи, а игровой автомат, генерирующий случайные комбинации картинок, и он получал прерывистое подкрепление вместо стабильного? Я провел небольшое исследование. Некоторые из наиболее часто встречающихся характерных моментов в воспитании детей, страдающих впоследствии от пограничного расстройства, — недостаточная материнская любовь, а также сексуальные домогательства и рукоприкладство[42]. Это подтверждалось на примере моих пациентов. В их жизни с избытком присутствовали пренебрежение и насилие. Но какого рода пренебрежение? Когда я начал копать глубже, они рассказали мне, что иногда их родители проявляли теплоту и любовь, а в остальное время вели себя ровно противоположным образом. И когда мама или папа приходили домой, дети не могли предугадать, собираются ли они их обнять или ударить. Части головоломки начинали складываться вместе. А затем я, стоя у доски и обдумывая поведение одного из пациентов после проведенного с ним сеанса, внезапно увидел картину целиком.

Симптомы моих пациентов и советы моих наставников начали приобретать смысл. Возможно, «пограничники» не выработали устойчивого самовосприятия, поскольку в их жизни не было предсказуемых правил взаимодействия. Это еще хуже, чем моя зависимость от Лэнса, так как их мозг был постоянно перегружен моделированиями и они все время пытались понять, как добиться того, чтобы чувствовать себя любимыми или хотя бы живыми. Подобно крысам, нажимающим на рычаги, или людям, размещающим всё новые посты в фейсбуке, они неосознанно искали способы вызвать очередной всплеск дофамина. Если мой сеанс с ними затягивался, они чувствовали себя особенными. Поведение. Вознаграждение. Если я проводил с ними дополнительный сеанс, так как «им это было действительно необходимо», они чувствовали себя особенными. Поведение. Вознаграждение. Наивный, я не знал, когда они будут «в состоянии кризиса», и мне приходилось решать на лету, как лучше реагировать, — поэтому ни пациенты, ни я сам не могли предсказать, как я себя поведу. Проще говоря, они хотели, чтобы кто-то (в данном случае я) их любил, имел с ними прочную связь и способствовал формированию у них стабильной картины мира. Они подсознательно пытались спровоцировать любое мое поведение, которое бы указывало на это. И если какие-то из моих действий были непоследовательны, они получали самое сильное подкрепление. Сам того не понимая, я усугублял их состояние.

Когда я взглянул на это по-новому — сквозь призму обучения на основе вознаграждения — мне стало легче понимать восприятие моих пациентов. Я мог даже проявлять по отношению к ним эмпатию. Так, например, один из отличительных признаков (ранее также сбивавший меня с толку) пограничного расстройства — чрезмерная идеализация и обесценивание отношений. Парадокс? Сначала пациенты с восторгом рассказывали о своем новом знакомом, а всего несколько недель спустя заносили его в «черный список». Стремясь к стабильности в жизни, они полностью бросали себя на алтарь зарождающихся отношений, что, как правило, приносило удовлетворение обеим сторонам — всем нравится внимание. Это позитивное чувство у другого человека начинало ослабевать по мере того, как он, скажем так, привыкал к нему. Чрезмерное внимание со стороны партнера с пограничным расстройством в какой-то момент открывало ему глаза, и он чувствовал, что начинает «задыхаться» в этих отношениях. Сомневаясь, нормальна ли такая настойчивость со стороны партнера, он немного отстранялся от него. Мой пациент, ощущая возрастающую нестабильность в отношениях, наоборот, начинал вести себя еще активнее: «О нет, я, кажется, сейчас потеряю еще одного близкого человека, нужно отдать этим отношениям все, что в моих силах!» Это порождало обратный желаемому результат, так как партнер хотел как раз противоположного, приводило к разрыву отношений и очередной просьбе о дополнительном сеансе психотерапии, чтобы справиться с новым кризисом. У одной моей пациентки в качестве триггера выступило чувство покинутости, которое она испытала, когда из семьи ушел ее отец. В итоге она сменила почти сто партнеров и мест работы, так как отчаянно стремилась к надежности.

Теперь я перестал «идти по минному полю» и с трудом добираться до окончания очередного сеанса с пациентом и начал задавать вопросы. Я больше не пытался читать малопонятное и постоянно меняющееся руководство по лечению, а представлял себя на месте пациента, постоянно чувствующего себя не в своей тарелке и ищущего новый источник выработки дофамина, который принесет лишь временное облегчение. Мы смогли проникнуть в суть проблемы. Я перестал ощущать внутренний конфликт и вину за то, что не провожу со своими пациентами-«пограничниками» дополнительных сеансов. Мне стало ясно, что это принесет больше вреда, чем пользы, а в клятве Гиппократа, которую я произнес, на этот счет говорится вполне определенно: прежде всего не навреди. Когда я начал применять этот подход в работе и учиться на полученном опыте, мне полегчало. Я мог помочь пациентам выработать более стабильное восприятие самих себя и картины мира. Первым делом мы ввели правило: всегда начинать и заканчивать сеансы вовремя, чтобы исключить прерывистое подкрепление, и это приводило к стабилизации процесса обучения и формирования привычек. Такой прием кажется до смешного простым, но на удивление эффективным. Я больше не чувствовал себя солдатом «на передовой», состояние пациентов улучшилось. Я сотрудничал с ними не для того, чтобы справиться с их симптомами, а для того чтобы помочь им улучшить свою жизнь. Мы перешли от полумер к реальному решению проблем.

Возвращаясь к концепции субъективных установок: я не исключал возможности, что обманываю себя, думая, что у меня все отлично получается с моими пациентами. Возможно, своим поведением они давали мне положительное подкрепление — в данном случае не отказываясь от моих услуг и не уходя к другому врачу, — пытаясь сделать мне приятное (вознаграждение для обеих сторон). Чтобы убедиться, что речь не идет о простой подмене одного подкрепления другим, я разговаривал с коллегами и читал лекции об анализе пограничного расстройства с точки зрения обучения на основе вознаграждения (у ученых и клиницистов отлично получается указывать на ошибки в теориях и методах лечения). Этот подход не показался моим коллегам бредовой идеей. Когда я обсуждал на планерках случаи своих пациентов, ординаторы благодарили меня за то, что я помог им «уйти с передовой», поскольку теперь стали лучше понимать, а значит, и лечить своих пациентов. А затем мы вместе с одним отважным старшим ординатором и несколькими коллегами по научным исследованиям опубликовали коллегиально рецензированную статью (отличный способ продвижения своих идей в широкие массы) под названием «Расчетная модель пограничного расстройства личности: нарушение формирования представлений о себе и других на основе телесного опыта»[43].

В статье мы предложили алгоритм объяснения симптомов пограничного расстройства, который «мог бы принести пользу при лечении, направленном на лежащую в основе заболевания патофизиологию». Видя, что пограничное расстройство развивается по предсказуемым правилам, мы разработали методы его лечения. Эти принципы помогли нам точнее, чем раньше, выявить ключевые причины и факторы, способствующие его развитию. Так, например, изменение характера обучения на основе вознаграждения приводит к значительному изменению субъективных установок «пограничников». Точно так же, как я не мог примириться с употреблением Лэнсом допинга, несмотря на очевидные доказательства у меня перед глазами, люди, страдающие пограничным расстройством, особенно в эмоционально неуравновешенном состоянии, часто неверно интерпретируют действия и результаты этих действий (свои и окружающих людей). Подобные заблуждения, в свою очередь, приводят к неспособности точно считывать психические состояния (как свои, так и окружающих людей). Наличием этого психологического барьера можно объяснить, например, чрезмерное внимание, изливаемое «пограничниками» на людей, с которыми они начинают отношения. Такой сильный интерес им самим кажется оправданным, но другим людям — явно гипертрофированным и даже отталкивающим. И что же происходит, когда их партнер по романтическим отношениям начинает отдаляться? Если моя базовая установка — потребность в любви (внимании), я предполагаю, что и другой человек хочет того же, и даю ему еще больше любви вместо того, чтобы немного отступиться и подумать о том, как он воспринимает эту ситуацию. А именно о том, что он, возможно, задыхается в этих отношениях. Иными словами, у людей с пограничным расстройством личности возникают трудности с обучением на основе вознаграждения, им сложно прогнозировать результат межличностного взаимодействия. Как в случае с наркозависимостью, когда поиск наркотика отнимает у человека много времени и моральных сил, «пограничники», сами того не осознавая, могут искать внимания к себе как средства заполнить глубокое чувство пустоты. Им регулярно необходимы кратковременно действующие «впрыски» дофамина.

Как мы рассматривали ранее, трудности в обучении такого типа не ведут ни к чему хорошему. В результате человек теряет время и не достигает цели, хотя стремится к стабильности в отношениях и в жизни в целом. Усильте эту тенденцию в десять раз — и в результате вы получите личностные черты, которые попадают в разряд патологии, включая эмоциональную лабильность (то есть частое наступление кризисов, воспринимающихся пациентом как конец света) — еще один характерный признак пограничного расстройства. Люди с таким типом личности измучены постоянным лихорадочным поиском. И все из-за того, что простой процесс обучения пошел не так.